全植床深板層角膜移植術(shù)后的臨床結(jié)果及角膜各項指標的觀察.pdf

1、全植床深板層角膜移植術(shù)(FullBedDeepLamellarKeratoplastyFB-DLK)是我們報道的一種新的深板層角膜移植的手術(shù)技術(shù)。它采用了角膜深層基質(zhì)勾開、口袋狀暴露角膜后彈力膜、粘彈劑注入分離后彈力膜和角膜后基質(zhì)等手術(shù)步驟，可在全植床范圍內(nèi)暴露角膜后彈力層。與其他的深板層角膜移植手術(shù)技術(shù)相比，具有基質(zhì)殘留少，植床植片之間更光滑平整等優(yōu)點。 同時我們采用了經(jīng)-20℃冰凍保存的角膜作為FBDLK的供體材料，經(jīng)冰凍保

2、存后的角膜呈水腫狀，各層的細胞都已經(jīng)死亡。以其作為移植材料行FBDLK后的視力、屈光度、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等問題是眾多眼科學(xué)者十分關(guān)注的問題。FBDLK術(shù)后植片的厚度、混濁度是如何變化的?術(shù)后植片的角膜上皮細胞、角膜基質(zhì)細胞是如何重建及受體自身的角膜內(nèi)皮細胞在手術(shù)前后是如何變化的?這些問題對我們認識FBDLK術(shù)后角膜的變化規(guī)律具有重要的意義，但目前尚無相關(guān)研究報道。 為此，本課題擬從以下兩個方面進行研究：1.通過病例對照研究，觀

3、察比較臨床上全植床深板層角膜移植(FBDLK)和穿透性角膜移植(PKP)兩組患者的手術(shù)情況、術(shù)后視力、屈光狀態(tài)、并發(fā)癥的發(fā)生率等指標，分析FBDLK和PKP相比在臨床結(jié)果上的優(yōu)缺點。2.觀察FBDLK術(shù)后短期內(nèi)(術(shù)后第一年)植片厚度、角膜上皮基底細胞密度、角膜內(nèi)皮細胞密度、角膜基質(zhì)細胞密度及角膜基質(zhì)層混濁指數(shù)的變化規(guī)律。 第一部分：全植床深板層角膜移植與穿透性角膜移植的臨床結(jié)果比較目的：比較FBDLK與PKP的臨床結(jié)果。病人和方

4、法：收集自2002年4月至2004年11月期間在我院行FBDLK和PKP患者的資料，將兩組中相匹配的患者納入研究。分別比較了FBDLK組和PKP組患者的手術(shù)情況、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、末次隨訪時的最佳矯正視力(BCVA)及屈光度。結(jié)果：FBDLK組47人(48眼)和PKP組48人(49眼)被納入研究。兩組患者的男女比、年齡、植片大小、術(shù)前疾病種類分布、術(shù)前平均最佳矯正視力等方面均沒有差異，但術(shù)后平均隨訪時間PKP組為25.2±8

5、.9月大于FBDLK組的19.3±7.1月(t=3.658P=0.000)。PKP組49眼手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間42±12分鐘；FBDLK48眼中有5眼(10.4％)在術(shù)中發(fā)生了角膜后彈力膜的微穿孔，但都完成了手術(shù)。FBDLK平均手術(shù)時間74±19分鐘，與PKP的手術(shù)時間相比有顯著性差異。在術(shù)后隨訪期間，F(xiàn)BDLK組有2眼發(fā)生眼高壓癥(4.2％)，沒有出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼、發(fā)生排斥反應(yīng)和植片失敗的病例；而PKP組有25眼發(fā)生眼高壓癥(

6、51.0％)，其中6眼診斷為繼發(fā)性青光眼(12.2％)，有14眼發(fā)生排斥反應(yīng)(28.6％)，有6眼最終植片失敗(12.2％)。兩組在術(shù)后高眼壓癥、繼發(fā)青光眼、排斥反應(yīng)及植片失敗的發(fā)生率上均有顯著性差異。術(shù)后末次隨訪時，F(xiàn)BDLK組的平均BCVA為0.59±0.28，等效球鏡度數(shù)為-1.57±3.45D，散光度為3.82±1.73D；PKP組的平均BCVA為0.55±0.29，等效球鏡度數(shù)為-2.39±3.92D，散光度為4.16±2.0

7、4D。兩組在BCVA和屈光度方面均沒有差異。結(jié)論：FBDLK組與PKP組相比，術(shù)后視力和屈光狀態(tài)相似，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于PKP組；但FBDLK的手術(shù)難度較大，手術(shù)時間較長。 第二部分：全植床深板層角膜移植術(shù)后角膜各項指標的觀察目的：了解采用-20℃冰凍保存的角膜材料作為供體行FBDLK術(shù)后1年內(nèi)植片厚度及角膜各層細胞和角膜基質(zhì)層混濁指數(shù)的變化規(guī)律。病人和方法：收集自2002年4月至2004年11月在我院以-20℃冰凍保存

8、的角膜材料作為供體成功行FBDLK的病人，要求患者在術(shù)后0.5月、1月、3月、6月、9月和12月分別來院隨訪。對來隨訪的患者予角膜中央?yún)^(qū)超聲波測厚及角膜共焦顯微鏡檢查，通過NAVIS圖像分析程序得出角膜內(nèi)皮細胞密度和角膜上皮基底細胞密度并進行分析；并運用共焦顯微鏡的Z-Scan功能將角膜基質(zhì)分成前基質(zhì)(前20％)、中基質(zhì)(中60％)、后基質(zhì)(后20％)三層，分別測量各層的角膜基質(zhì)細胞密度，并通過對角膜基質(zhì)圖像中的混濁反光物的嚴重程度分級

9、(0-5級)后分別計算各角膜基質(zhì)層的混濁指數(shù)。結(jié)果：有33例FBDLK眼在術(shù)后第一年內(nèi)規(guī)則隨訪，其角膜中央?yún)^(qū)的厚度在術(shù)后半月時為645±59μm，術(shù)后1月時584±63μm，術(shù)后3月時為554±59μm，術(shù)后6月、9月、12月的角膜厚度分別為536±51μm、524±47μm和521±49μm。經(jīng)統(tǒng)計分析，角膜厚度在術(shù)后3月時與隨后各次隨訪點測得的角膜厚度及正常對照組之間均沒有差異。角膜厚度的變化與術(shù)前疾病種類、供體的冰凍保存時間的長短

10、無明顯相關(guān)性。33眼FBDLK術(shù)后平均角膜上皮化時間為3.6±0.4天，術(shù)后半月時角膜上皮基底細胞的密度為5174±679cell/mm2，該密度值及隨后的各次檢查結(jié)果與正常對照組相比均無差異。角膜內(nèi)皮細胞密度術(shù)前平均為2003±459/mm2，術(shù)后一月時為1718±400/mm2，術(shù)后12月時為1621±364/mm2。手術(shù)前后(術(shù)后一月時與術(shù)前相比)角膜內(nèi)皮細胞下降約14.1％，統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異(P=0.021)。根據(jù)不同的術(shù)中

11、情況分組，各組手術(shù)前后內(nèi)皮的下降率分別為：角膜后彈力膜(Descemet'smembraneDM)完整并且前房未注氣組(11眼)為11.4％、DM完整前房注氣組(4眼)為17.9％、DM微穿孔前房未注氣組(3眼)為13.0％、DM微穿孔前房注氣組(2眼)為22.7％。經(jīng)析因分析，DM微穿孔對角膜內(nèi)皮的下降率無顯著影響(P=1.468P=0.243)；而術(shù)中前房注氣對角膜內(nèi)皮的下降率有顯著影響(F=9.099P=0.008)；DM微穿孔與

12、前房注氣兩因素之間無交互作用。角膜內(nèi)皮細胞密度在術(shù)后第1年內(nèi)(術(shù)后12月與術(shù)后1月相比)下降約5.3％，與PKP組術(shù)后第一年的角膜內(nèi)皮細胞下降率(17.9％)相比有顯著性差異。從植片中央?yún)^(qū)術(shù)后共焦顯微鏡的檢查結(jié)果來看，在術(shù)后1月內(nèi)，角膜各基質(zhì)層的共焦圖像均表現(xiàn)為均勻的暗反光，沒有細胞樣結(jié)構(gòu)物可見。隨后角膜基質(zhì)細胞開始出現(xiàn)并逐漸增加，其中中基質(zhì)層細胞增多最為明顯；前基質(zhì)細胞至術(shù)后6月后才開始出現(xiàn)并逐漸增加；后基質(zhì)細胞數(shù)量最少，增長最慢。至

13、術(shù)后12月時，植片的前基質(zhì)細胞密度為6237±3774cell/mm2，約為正常對照組的19.2％；中基質(zhì)層基質(zhì)細胞密度7565±4832cell/mm2，約為正常對照組的29.8％；后基質(zhì)層的基質(zhì)細胞密度2149±2557cell/mm2，約為正常對照組的8.7％。按照年齡不同將患者分組后發(fā)現(xiàn)，小于等于35歲患者組在術(shù)后一年時的平均前、中基質(zhì)層的基質(zhì)細胞密度明顯大于35歲以上患者組，兩者間有統(tǒng)計學(xué)差異。而將患者按照不同原發(fā)疾病不同、供

14、體保存時間分組后比較術(shù)后一年時各基質(zhì)層基質(zhì)細胞密度均無統(tǒng)計學(xué)差異?；|(zhì)的混濁指數(shù)以前基質(zhì)變化最為明顯，中、后基質(zhì)層的混濁指數(shù)變化不明顯。前基質(zhì)的混濁指數(shù)在分別為：術(shù)后半月0.1±0.1級、術(shù)后1月0.2±0.5級、術(shù)后3月1.9±1.6級、術(shù)后6月2.3±1.3級、術(shù)后9月1.6±1.0級、術(shù)后12月1.1±0.9級。混濁指數(shù)的變化與不同年齡、疾病及供體保存時間的關(guān)系尚無統(tǒng)計學(xué)上的差異。從前基質(zhì)層的基質(zhì)細胞密度與混濁指數(shù)兩者的關(guān)系來看，

15、術(shù)后前6個月，混濁指數(shù)的增長與基質(zhì)細胞出現(xiàn)的數(shù)量沒有相關(guān)性，術(shù)后6月至12月，基質(zhì)細胞密度與混濁指數(shù)的相關(guān)系數(shù)為-0.292(P=0.003)。結(jié)論：經(jīng)-20℃冰凍保存的角膜材料行FBDLK后，角膜厚度能逐漸恢復(fù)至正常厚度。角膜上皮基底細胞很快恢復(fù)至正常的細胞密度，并保持穩(wěn)定。角膜內(nèi)皮細胞在手術(shù)前后存在這一定程度的下降，除手術(shù)操作本身因素外，前房注氣可能是造成內(nèi)皮細胞下降的另一因素；而術(shù)后第一年內(nèi)的角膜內(nèi)皮細胞密度基本保持穩(wěn)定，與PKP