腰椎間盤突出癥癥狀體征嚴(yán)重度和CT指標(biāo)的相關(guān)性探討.pdf

1、目的: 1．分析CT評(píng)價(jià)指標(biāo)與腰椎間盤突出癥臨床癥狀體征嚴(yán)重度的相關(guān)性，探討不同CT指標(biāo)的實(shí)際臨床參考價(jià)值。 2．分析推拿治療腰椎間盤突出癥的治療效果與腰椎間盤突出癥癥狀體征嚴(yán)重度的相關(guān)性，探討推拿對(duì)腰椎間盤突出癥的臨床治療意義。 方法: 1．病例來源2007年3月-2008年3月在南方醫(yī)院中醫(yī)正骨科診斷為腰椎間盤突出癥并行CT檢查的患者129例。 2．納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，

2、經(jīng)臨床檢查并在南方醫(yī)院影像中心行CT檢查共同證實(shí)的腰突癥患者，對(duì)于一個(gè)病例有多個(gè)腰椎間盤突出的，取突出最重并且與癥狀體征最相符的一個(gè)椎間盤進(jìn)行測(cè)量。并排除以下情況者：妊娠或哺乳期婦女，精神病患者，合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，合并有嚴(yán)重的腰椎滑脫、骨折、腫瘤、結(jié)核等病，合并有嚴(yán)重的椎管狹窄，資料不全或丟失者。 3．臨床癥狀體征嚴(yán)重度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用改良的日本骨科協(xié)會(huì)推薦的下腰痛評(píng)估量表，包括10項(xiàng)內(nèi)容，腰腿痛、麻木、椎旁壓痛、肌力（屈伸

3、踇?。?、直腿抬高及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)、放射痛部位、彎腰及提重物、行走距離或時(shí)間、每天臥床時(shí)間、工作能力等。每項(xiàng)內(nèi)容按四級(jí)計(jì)分法，最高3分，最低0分。得分越高癥狀體征的嚴(yán)重性越重，嚴(yán)重度評(píng)分表總分為30分，輕度者總分≤10分，中度者總分>10分且≤20分，重度者總分>20分。推拿治療后癥狀體征完全消失的為治愈，得分少10分以上的為顯效，得分少0-10分之間的為有效，治療前后得分沒有變化或者是得分增加的為無效。 4．CT評(píng)價(jià)指標(biāo)根據(jù)文獻(xiàn)及相關(guān)

4、經(jīng)驗(yàn)將與LDH突出方式相關(guān)的CT指標(biāo)分為10個(gè)指標(biāo)31種表現(xiàn)，包括：有無chmorl結(jié)節(jié)、是否經(jīng)骨突出、髓核突出的病理類型（突出、脫出、髓核游離于椎管內(nèi)、椎間盤萎縮或瘢痕化或與附近硬膜及神經(jīng)根粘連）、突出物的形狀（弧形，邊緣光滑；山丘狀，邊緣不規(guī)整；菜花狀，棉絮狀或孤島狀）、髓核疝出的密度（髓核密度≤80、髓核密度≤100、髓核密度>100）、髓核在矢狀面上的突出大?。?層面，2層面，3層面）、髓核在額狀位的突出大?。╝域，b域，c域，

5、d域）、髓核在水平面上的突出大小（1區(qū)，2區(qū)，3區(qū)，4區(qū)）。髓核突出壓迫神經(jīng)根的方式（與神經(jīng)根緊貼，與神經(jīng)根受壓，與神經(jīng)根粘連）、髓核突出壓迫硬膜囊的方式（脂肪間隙變小，脂肪間隙消失，硬膜囊受壓移位）。 5．CT指標(biāo)的測(cè)量設(shè)備采用GE公司Lightspeed16層螺旋CT掃描儀，一般對(duì)L3-L4、L4-L5、L5-S13個(gè)節(jié)段進(jìn)行掃描，掃描的層厚是5mm，層間隔是0．1mm。利用南方醫(yī)院影像中心PACS系統(tǒng)，對(duì)選取的CT影像資料

6、，直接在電腦上用光標(biāo)來完成測(cè)量。 6．CT指標(biāo)的測(cè)量方法及各指標(biāo)的意義（1）Schmorl nodule為突入椎體的髓核，在CT上表現(xiàn)為椎體中出現(xiàn)圍以骨硬化帶的低密度灶。（2）經(jīng)骨突出：椎體邊緣的游離骨塊，是有變性的髓核侵入骨骺和椎體間致使骨骺游離所致。（3）髓核突出的病理類型1）突出CT表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣正中或偏一側(cè)的弧形軟組織塊影，密度與椎間盤一致而且相連，邊緣完整，突出緣與纖維環(huán)后緣相交成鈍角。2）脫出髓核突破纖維環(huán)

7、和后縱韌帶，進(jìn)入椎管內(nèi)，椎間盤脫出緣與纖維環(huán)后緣相交成銳角。3）髓核部分脫離椎間盤游離椎管內(nèi)，表現(xiàn)為椎管內(nèi)不規(guī)則形，成角或息肉狀高密度影，而相應(yīng)椎間盤后緣可正?；蛏院笸?。4）若突出髓核脫水或骨化稱為椎間盤萎縮或瘢痕化。（4）突出物的形狀為硬膜外間隙中的軟組織密度影。突出的髓核密度高于硬脊膜囊和硬膜外脂肪的密度，硬膜外間隙中的軟組織密度影代表突出的椎間盤組織。（5）突出物的密度在髓核突出時(shí)，椎間盤后緣從邊緣平行變?yōu)榫植客怀?，測(cè)量突出物的C

8、T值，正常情況下為50-100Hu。若突出物密度增高，則表示脫出的髓核骨化。（6）在矢狀位上分為3個(gè)層面，椎間盤層面為1層面，椎間盤上層面即上一椎體的椎弓根下切跡椎體平面至椎間盤上界，成為2層面。椎間盤下層面為椎間盤下界至下一椎體的椎弓根下切跡椎體平面，稱為3層面。（7）在水平位上以椎體后緣為界分為1、2、3、4區(qū)。將椎弓根分為3等分：中1/3即1區(qū)，左右1/3為左右側(cè)2區(qū)。3區(qū)為椎弓根內(nèi)外界之間，即在椎間孔界之間。4區(qū)稱為極外側(cè)區(qū)，為

9、椎弓根外側(cè)以外。（8）額狀位的突出大小從椎體后緣中線至棘突椎板前緣骨界為骨性椎管矢徑，將其矢徑分為4等分，分別命名為a域、b域、c域、d域。（9）正常情況下的神經(jīng)根在硬膜外脂肪的襯托下表現(xiàn)為軟組織密度，位于椎管內(nèi)，位于椎間孔內(nèi)，左右基本對(duì)稱。當(dāng)椎間盤組織側(cè)突出時(shí)，若神經(jīng)根沒有移位，則稱為神經(jīng)根無變化，若神經(jīng)根影出現(xiàn)移位，則稱為與神經(jīng)根受壓；若神經(jīng)根影被突出組織覆蓋，則稱為突出物與神經(jīng)根影粘連。（10）硬脊膜及其內(nèi)容物的密度低于椎間盤，脊

10、膜囊囊緣和椎間盤邊緣之間有豐富的硬膜外脂肪，由于密度差的關(guān)系分界面清楚。根據(jù)髓核突出的大小及與硬脊膜囊的位置關(guān)系，可以分為三種情況：脂肪間隙變小，脂肪間隙消失，硬脊膜囊受壓移位。 7．治療手法為：（1）患者俯臥位，以腰部阿是穴為重點(diǎn)，兼顧腧穴和膀胱經(jīng)穴，由上而下用滾法或一指禪推法；循坐骨神經(jīng)通道，從承扶，委中、承山至昆侖穴，由上而下以滾法為主，點(diǎn)按法為輔進(jìn)行放松治療，時(shí)間10～15min。（2）斜扳法：患者側(cè)臥位，位于下面的下肢

11、自然伸直，上面的下肢屈髖屈膝，醫(yī)者面對(duì)患者而立，一手掌按住其肩前部，另一手用肘部抵住其臀部，然后雙手協(xié)同用力，作相反方向上的緩緩?fù)苿?dòng)，使其腰椎被動(dòng)扭動(dòng)，但旋轉(zhuǎn)到最大限度時(shí)（有阻力時(shí)），再作一個(gè)稍增大幅度的、有控制的突發(fā)性扳動(dòng)，左右各一次。每周2次，治療2月。 8．誤差控制在單盲條件下對(duì)相關(guān)CT指標(biāo)測(cè)量3次，然后對(duì)結(jié)果取平均值。測(cè)量時(shí)不允許查看患者的臨床評(píng)估量表，對(duì)兩個(gè)或以上的椎間盤病變的病人選取最嚴(yán)重且與病變部位最相符的一個(gè)進(jìn)行

12、測(cè)量。 9．研究過程根據(jù)文獻(xiàn)資料和臨床經(jīng)驗(yàn)，先確定與腰椎間盤突出癥癥狀體征相關(guān)的CT指標(biāo)。對(duì)來南方醫(yī)院中醫(yī)科就診的患者進(jìn)行體檢，了解癥狀體征的嚴(yán)重度，根據(jù)改良的日本骨科協(xié)會(huì)推薦的下腰痛評(píng)估量表，對(duì)癥狀體征進(jìn)行輕中重的分級(jí)。然后把其與選定的CT評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)相關(guān)性檢驗(yàn)。選出對(duì)腰椎間盤突出癥患者癥狀體征嚴(yán)重度分布有影響的CT指標(biāo)，對(duì)這些指標(biāo)與腰椎間盤突出癥癥狀體征的嚴(yán)重度進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，找出與腰椎間盤突

13、出癥癥狀體征嚴(yán)重度密切相關(guān)的CT指標(biāo)。再全部對(duì)患者進(jìn)行手法推拿治療，治療2月后根據(jù)下腰痛評(píng)估量表對(duì)患者的癥狀體征進(jìn)行嚴(yán)重度評(píng)分。對(duì)治療前后兩次評(píng)分結(jié)果進(jìn)行多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)相關(guān)檢驗(yàn)，觀察手法推拿治療是否有效。以上統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件均為SPSS13．0?？尚艆^(qū)間取95%，即P<0．05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果: 1．許莫氏結(jié)節(jié)、經(jīng)骨突出、髓核在矢狀位的突出大小對(duì)腰椎間盤突出癥患者癥狀體征的嚴(yán)重度的分布無顯著性意義，P值分別為0．

14、385、0．115、0．284。病理類型、髓核密度、突出物的形狀、髓核在水平位上的突出大小、額狀位的突出大小、髓核壓迫神經(jīng)根的方式、髓核壓迫硬膜囊的方式等對(duì)腰椎間盤突出癥患者癥狀體征的嚴(yán)重度的分布有顯著性意義，P值均小于0．01。 2．通過多因素分析，對(duì)腰腰椎間盤突出癥癥狀體征嚴(yán)重度的影響有顯著性意義的CT指標(biāo)包括髓核在額狀面上的突出大小，髓核在水平面上的突出位置，髓核壓迫神經(jīng)根的方式。髓核在額狀面上的突出大小包括a域，b域，c

15、域和d域。其中，a域，b域，c域同d域相比，使腰椎間盤突出癥癥狀體征嚴(yán)重度加重的風(fēng)險(xiǎn)變小（其風(fēng)險(xiǎn)度OR值分別為0．003，0．002，0．008）。突出髓核在水平面上外側(cè)位置比極外側(cè)位置使腰椎間盤突出癥癥狀體征嚴(yán)重度加重的風(fēng)險(xiǎn)變大（其風(fēng)險(xiǎn)度OR值為28．560）．從突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系看，神經(jīng)根受壓同神經(jīng)根粘連相比使腰椎間盤突出癥癥狀體征嚴(yán)重度加重的風(fēng)險(xiǎn)變大（其風(fēng)險(xiǎn)度OR值為8．882）。 3．129名患者進(jìn)行了腰椎推拿，根據(jù)

16、評(píng)估量表，癥狀體征嚴(yán)重度為輕的患者有44例，其中治愈15人，顯效16人，有效8人，無效5人，有效率為88．64%。癥狀體征嚴(yán)重度為中患者有61例，其中治愈9人，顯效23人，有效17人，無效12人，有效率為80．16%。癥狀體征嚴(yán)重度為重的患者為24人，其中治愈2人，顯效8人，顯效6人，無效8人，有效率為66．67%。輕中重三組之間的療效有明顯的差異（P為0．007）。 結(jié)論: 1．對(duì)腰椎間盤突出癥癥狀體征嚴(yán)重度分布有顯著

17、性意義的CT指標(biāo)為病理類型、髓核密度、突出物的形狀、髓核在水平位上的突出大小、額狀位的突出大小、髓核壓迫神經(jīng)根的方式、髓核壓迫硬膜囊的方式。 2．髓核在額狀面上突出越小，則癥狀體征嚴(yán)重度較重的風(fēng)險(xiǎn)越小．髓核在外側(cè)位置的突出使腰椎間盤突出癥癥狀體征的嚴(yán)重度加重的風(fēng)險(xiǎn)變大，神經(jīng)根受壓使得腰椎間盤突出癥癥狀體征嚴(yán)重度加重的風(fēng)險(xiǎn)變大。 3．推拿對(duì)腰椎間盤突出癥有明顯的治療作用。其治療作用的大小與腰椎間盤突出癥癥狀體征的嚴(yán)重度密切