感染性休克相關(guān)心功能不全的臨床與基礎(chǔ)研究.pdf

1、目的：首先對頑固性感染性休克病人相關(guān)心功能不全進行臨床及血流動力學(xué)研究，之后評價不同的心功能指標(biāo)尤其應(yīng)力和應(yīng)變關(guān)系在犬內(nèi)毒素性休克心功能不全時的作用，其次研究心肌解偶連蛋白(UCP2)在內(nèi)毒素休克犬心功能不全發(fā)病機制中的作用。 方法：回顧性調(diào)查北京協(xié)和醫(yī)院加強醫(yī)療科(ICU)收治的放置肺動脈導(dǎo)管的頑固性感染性休克70例，根據(jù)目標(biāo)指導(dǎo)治療指標(biāo)(GDT)達標(biāo)情況分達標(biāo)組和不達標(biāo)組；兩組中分別根據(jù)28天生存狀態(tài)分死亡組和存活組。記錄血

2、流動力學(xué)指標(biāo)、APACHEⅡ評分、動脈乳酸(Lac)、24小時乳酸清除率(Clac％)和診斷后第28天生存狀況，結(jié)果用統(tǒng)計學(xué)軟件分析。之后應(yīng)用經(jīng)肺動脈導(dǎo)管緩慢推注2mg/kg大腸桿菌內(nèi)毒素建立雜犬內(nèi)毒素休克模型，隨機分兩組，A組(n=6)一對照組(觀察6小時)和B組(n=7)-內(nèi)毒素休克(觀察6小時)組。聯(lián)合應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管技術(shù)(PAC)和脈搏指示劑持續(xù)心排量(PICCO)監(jiān)測系統(tǒng)測量血流動力學(xué)指標(biāo)；同時應(yīng)用經(jīng)食道心臟超聲(TEE)及組織

3、多普勒等技術(shù)測量，以LAPLACE公式為核心的臨床應(yīng)用公式計算心室壁應(yīng)力，均為連續(xù)監(jiān)測同時每小時記錄結(jié)果，每2時檢測靜脈心肌損傷的生化指標(biāo)。將心功能指標(biāo)分三個層次，著重以心室壁應(yīng)力和應(yīng)變以及應(yīng)力和應(yīng)變關(guān)系為主的指標(biāo)評價心臟功能。其次，將雜犬26只隨機分為4組，A組(n=6)一對照組；B2組(n=6)-休克2小時組，2小時高動力狀態(tài)組；B4組(n=6)--休克4小時組，4小時心功能不全組；B6組(n=7)--休克6小時組，6小時失代償?shù)男?/p>

4、功能不全組，建立內(nèi)毒素性休克不同階段心功能不全模型，亦聯(lián)合應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管技術(shù)和PICCO監(jiān)測系統(tǒng)并應(yīng)用心臟超聲進行血流動力學(xué)綜合評估，每組規(guī)定時間末處死動物并取心臟標(biāo)本。對心肌標(biāo)本應(yīng)用高效液相色譜法(HPLC)檢測心肌能量代謝并進行UCP2的免疫熒光、western-blotting、RT-PCR檢測。結(jié)合第二部分進一步分析UCP2與心功能的關(guān)系。 結(jié)果： (1)臨床研究中頑固性感染性休克病人37％不達標(biāo)，死亡率65％，

5、達標(biāo)組56％：不達標(biāo)組年齡大于對照組，中心靜脈壓(CVP)、肺動脈阻塞壓(PAOP/PAWP)、肺動脈壓(PAP)、體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)、肺循環(huán)阻力指數(shù)(PVRI)、氧攝取率(02ext)明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、氧輸送(D02I)、混合靜脈血氧飽和度(SV02)明顯低于達標(biāo)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；SV02與CI具有明顯的相關(guān)性，r=0.680，P=0.000；CI和D02I相關(guān)性好，

6、r=0.859，P=0.000；在達標(biāo)組的病人中，乳酸(Lac)，ApacheⅡ、心率(HR)在死亡組高于存活組；24小時乳酸清除率(Clac％)死亡組低于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；在不達標(biāo)組病人中，ApacheⅡ在死亡組高于存活組(P＜0.01)：Clac％和氧消耗(V02I)死亡組低于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 (2)從整體心臟功能到心肌功能分析，與對照組比，CO和每搏輸出量(SV)在6小時后

7、才有差異，射血分數(shù)(EF)等在5小時時有差異，平均圓周纖維縮短速度(mVCF)在4小時有差異，心肌收縮速度(Sm)4小時有差異，應(yīng)變率(SR)在4小時有差異，結(jié)合應(yīng)力與應(yīng)變部分，包括SR指標(biāo)在3小時有差異而mVCF/心率糾正的mVCF(RVCF)在4小時有差異。在內(nèi)毒素休克平均動脈壓及SVR低時，每分收縮期應(yīng)力總量沒有明顯下降，心率與射血時間是代償CO的主要因素，但心率的增加與射血時間不變會增加左室收縮期應(yīng)力總量，早期SV的維持與收縮期

8、應(yīng)力下降有關(guān)；有關(guān)生化指標(biāo)的研究：心肌型肌酸激酶同功酶(CKMB)在B組可以看到明顯上升的趨勢，但與A組比，各時間點總體平均值均無統(tǒng)計學(xué)差異P＞0.05。心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)在B組可以看到明顯上升的趨勢，與A組比，2，4，6時間點及兩組總體平均值均有差異P＜0.05。心肌氮末端腦鈉素前體(NTproBNP)在B組可以看到明顯上升的趨勢，與A組比，2，6時間點及兩組總體平均值均有差異P＜0.05。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)：在B組CKMB與CO

9、，SV，EF，mVCF，Sm，SR等均沒有明顯相關(guān)性。cTnI與CO，SV比較均沒有相關(guān)性，但與EF呈負相關(guān)，而與mVCF，Sm，SR等有明顯負相關(guān)性。NTproBNP與CO，SV，EF比較均沒有相關(guān)性，但與mVCF，Sm，SR有明顯負相關(guān)性見表。與各種力學(xué)指標(biāo)的相關(guān)分析：與CVP，全心舒張末容積(GEDV)，左室舒張末容積(LVEDV)無相關(guān)性，與收縮期徑向心室壁應(yīng)力(WSsm)和環(huán)周向心室壁應(yīng)力(WSsc)沒有任何相關(guān)性，僅與PAW

10、P有一般相關(guān)性，r=0.468.P=0.033。 (3)心肌能量代謝研究的結(jié)果提示腺苷二磷酸(ADP)有增加趨勢，各組比較無統(tǒng)計學(xué)差異；三磷酸腺苷(ATP)減少趨勢，各組比較也無統(tǒng)計學(xué)差異；磷酸肌酸(PCr)有下降趨勢，ATP/ADP比值下降趨勢有增加，無統(tǒng)計學(xué)差異；PCr/ATP有明顯下降趨勢，第6小時與對照組相比有差異。有關(guān)UCP2的研究結(jié)果為：UCP2的組織免疫熒光定位，定性結(jié)果提示UCP2存在于細胞漿中，同時與對照組單純

11、手術(shù)組)相比，第4，6小時的表達明顯增強。Westernblotting的結(jié)果提示：UCP2蛋白的表達從2小時即開始有增加，而4，6小時時明顯增加。而與之相比UCP2信使核糖核酸(UCP2mRNA)的表達有增加趨勢，僅4，6小時組與對照比更為明顯。結(jié)合上部分分析本部分研究結(jié)果時，最早在3小時時發(fā)現(xiàn)了內(nèi)在心肌的收縮功能異常，而UCP2的表達異常，無論蛋白水平還是轉(zhuǎn)錄水平，均在2小時時已經(jīng)有了異常。與普通心臟收縮功能指標(biāo)或心臟泵血功能指標(biāo)發(fā)

12、現(xiàn)心功能異常的時間相比，UCP2的表達異常更早。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，UCP2的蛋白水平與各個層次的心功能指標(biāo)比負相關(guān)趨勢明顯，沒有統(tǒng)計學(xué)差異，心肌的內(nèi)在機能指標(biāo)，包括Sm和SR與UCP2mRNA的負相關(guān)性非常明顯，有統(tǒng)計學(xué)差異。UCP2的蛋白水平及轉(zhuǎn)錄水平均與心肌能量合成水平呈負相關(guān)。 結(jié)論：頑固性感染性性休克在復(fù)蘇過程中，心功能不全是目標(biāo)指導(dǎo)治療不達標(biāo)的主要原因，并且可能是死亡率居高不下的原因；感染性休克時，應(yīng)力與應(yīng)變及兩者關(guān)系可