替吉奧同期簡(jiǎn)單調(diào)強(qiáng)放療對(duì)高齡中晚期食管鱗癌治療的臨床觀察.pdf

1、目的：
　　研究應(yīng)用替吉奧同期簡(jiǎn)單調(diào)強(qiáng)放療對(duì)高齡中晚期食管鱗癌治療的近期療效，并探討其可能存在的毒副反應(yīng)。
　　方法：
　　2011年8月至2012年11月符合入組條件的高齡（年齡≥70歲）中晚期食管鱗癌患者60例，隨機(jī)分成兩組，替吉奧膠囊聯(lián)合簡(jiǎn)單調(diào)強(qiáng)放療（聯(lián)合治療組）30例，單純行簡(jiǎn)單調(diào)強(qiáng)放療組30例。按規(guī)定完善相關(guān)檢查，采用增強(qiáng)CT及作為分期手段，同時(shí)參考食管鋇餐及胃鏡下所見食管病變長(zhǎng)度來(lái)定義靶區(qū)。按照AJCC20

2、09分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。在對(duì)每一位患者行CT模擬定位前行食管鋇餐檢查確定食管粘膜破壞長(zhǎng)度及有無(wú)龕影。同時(shí)做好體表標(biāo)志，再對(duì)病患進(jìn)行強(qiáng)化CT模擬定位，應(yīng)用碘佛醇100ML強(qiáng)化。若患者無(wú)法行強(qiáng)化，則改為平掃，在患者將鋇餐下透視所見病變的上下界進(jìn)行鉛點(diǎn)標(biāo)記，然后將CT掃描圖像結(jié)果通過局域網(wǎng)傳輸?shù)街委熡?jì)劃系統(tǒng)(Varian計(jì)劃系統(tǒng))并根據(jù)圖像結(jié)果進(jìn)行三維模型的模擬重建，根據(jù)食管鋇餐、胃鏡和CT等由臨床醫(yī)師和影像科醫(yī)師共同勾畫GTV、CTV、PTV

3、和危及器官。物理師和臨床醫(yī)師共同為每例患者制定簡(jiǎn)單調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃(sIMRT)，所有病例均采用中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的簡(jiǎn)單調(diào)強(qiáng)(s-IMRT)技術(shù)進(jìn)行逆向計(jì)劃設(shè)計(jì)，并在射線路徑上對(duì)不均勻組織進(jìn)行校正。采用Varian雙光子直線加速器對(duì)兩組患者進(jìn)行6MV-X線，簡(jiǎn)單調(diào)強(qiáng)放射治療。由腫瘤科主治醫(yī)師及影像科醫(yī)師共同勾畫靶區(qū)，并有副主任醫(yī)師及科主任審核每一個(gè)病人的靶區(qū)。建議靶區(qū)勾畫參照中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院放療科胸組推薦的食管癌勾畫標(biāo)準(zhǔn):腫瘤區(qū)(gros

4、stumorvolume，GTV):為食管原發(fā)病灶，以食管鋇餐上所見食管粘膜長(zhǎng)度及強(qiáng)化CT上所見的食管增厚(食管壁厚度＞5mm)長(zhǎng)度相結(jié)合。GTVnd為腫大淋巴結(jié)，以強(qiáng)化CT上所見縱隔窗上直徑大于5CM者為胸內(nèi)陽(yáng)性淋巴結(jié)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。以穿刺找到鱗癌細(xì)胞為鎖骨上及頸部陽(yáng)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床靶區(qū)(clinicaltargetvolume，CTV):在GTV和GTVnd左右前后方向（四周）均放0.8cm（平面）。外方后不包括相應(yīng)淋巴引流

5、區(qū)。外放后需做調(diào)整。在GTV和GTVnd上下方向均放2cm，或在有淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移的強(qiáng)化CT層面的上下各外放1.5～2.0cm，計(jì)劃靶區(qū)(planningtargetvolume，PTV):在CTV基礎(chǔ)上各外放0.5～0.8cm。單純調(diào)強(qiáng)放療組的放療劑量95％PTV為5400～6000cGy/28～30次（180～200cGy/次）。聯(lián)合治療組放療劑量95％PTV為5000～5600cGy/25～28次（180～200cGy/次）。放射治

6、療計(jì)劃主要通過體積劑量直方圖(DVH)進(jìn)行優(yōu)化。
　　聯(lián)合治療組:替吉奧膠囊自放療第1天開始，40mg，2次/d，早晚飯后各一次，口服，連續(xù)用藥14d，休息7d為1個(gè)周期，進(jìn)食梗阻明顯患者以粉末形式用水送服，兩組患者均于放療結(jié)束后再鞏固2個(gè)周期的DF方案全身化療后再評(píng)價(jià)治療效果?；熐昂缶鶎?duì)患者進(jìn)行常規(guī)血液項(xiàng)目檢查、肝臟和腎臟功能、血糖含量、血液生物化學(xué)指標(biāo)及心電圖+心電向量、心臟超聲，肺功能檢測(cè)，腹部彩色B超等項(xiàng)目的檢查，并給病

7、患進(jìn)行靜脈注射格拉司瓊、奧美拉唑等藥物，以減輕患者的胃部及腸道的惡心嘔吐等反應(yīng)。同時(shí)注意高齡老年食管癌患者的便秘情況，及時(shí)給予通便治療。由于化療后出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制的患者的白細(xì)胞數(shù)量會(huì)顯著降低，因此，讓這類患者應(yīng)用抗生素等藥物預(yù)防感染，并口服生白藥物并皮下注射G-CSF(粒細(xì)胞集落刺激因子)等，以升高白細(xì)胞含量。必要時(shí)停服替吉奧膠囊劑及簡(jiǎn)單調(diào)強(qiáng)放療，同時(shí)給予最佳的營(yíng)養(yǎng)支持治療。
　　兩組患者治療前及治療后均行食管鋇餐、頸胸部CT

8、、腹部B超等檢查，治療完全結(jié)束后行胃鏡檢查，以評(píng)價(jià)療效。
　　結(jié)果：
　　從食管X線鋇餐等結(jié)果可以看出食管粘膜破壞區(qū)域的平均長(zhǎng)度為4.86cm，胃鏡檢查結(jié)果可以看到患者的食管的管腔狹窄段的平均長(zhǎng)度大約是4.08cm，強(qiáng)化CT掃描食管原發(fā)病灶平均長(zhǎng)度6.14cm，簡(jiǎn)單調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃中，行單純放療及聯(lián)合化療兩組患者的簡(jiǎn)單調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)約束條件為PTV:98％體積的劑量≥60.5Gy(目標(biāo)劑量的95％)，允許5％體積≥65.0Gy（目

9、標(biāo)劑量的105％），各約束條件的優(yōu)化權(quán)重(weight)大小順序?yàn)?PTV＞脊髓＞全肺＞心臟。腫瘤總反應(yīng)率為100％(60/60)所有入組患者均能按計(jì)劃完成治療，所有入組患者完成計(jì)劃放化療后，可進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。治療結(jié)束后近期療效評(píng)價(jià)包括食管鋇餐，胃鏡檢查，腹部及頸部彩超，強(qiáng)化CT等:其中聯(lián)合治療組完全緩解(CR)63.3％(19/30)，PR率26.67％(8/30)，CR+PR率為89.97％。淋巴結(jié)CR率為76.5％(13/17)急性

10、食管炎發(fā)生率1～2級(jí)70.0％(21/30)，急性食管炎3級(jí)23.33％(7/30);放射性氣管炎發(fā)生率1～2級(jí)46.67％(14/30)，3級(jí)0.00％;放射性肺炎發(fā)生率0級(jí)33.33％(10/30)，1級(jí)26.67％(8/30)，2級(jí)10.0％(3/30)，3級(jí)3.3％(1/30)。白細(xì)胞下降發(fā)生率73.3％(22/30)，其中l(wèi)～2級(jí)19例（占63.33％），3級(jí)10.0％(3/30)。血紅蛋白下降發(fā)生率46.67％(14/30)

11、，其中1～2級(jí)36.67％(11/30)，3級(jí)10％(3/30)。治療前后患者體重減輕大于10％者占13.33％(4/30).單純放療組的完全緩解率(CR)50.0％(15/30)，PR率23.33％(7/30)，CR+PR率為73.3％。淋巴結(jié)CR率為62.5％(10/16)急性食管炎發(fā)生率1～2級(jí)60.0％(18/30)，急性食管炎3級(jí)13.33％(4/30);放射性氣管炎發(fā)生率1～2級(jí)40.0％(12/30)，3級(jí)0.00％;放射

12、性肺炎發(fā)生率0級(jí)30.0％(9/30)，1級(jí)26.67％(8/30)，2級(jí)3.3％(1/30)，3級(jí)0.00％。白細(xì)胞下降發(fā)生率66.67％(20/30)，其中1～2級(jí)16例(占53.33％)，3級(jí)6.67％(2/30)。血紅蛋白下降發(fā)生率43.33％(13/30)，其中1～2級(jí)33.33％(10/30)，3級(jí)10％(3/30)。治療前后患者體重減輕大于10％者占16.67％(5/30)。
　　直到隨訪結(jié)束，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者3例，死

13、亡4例，其中有3名患者死亡原因?yàn)槭彻馨┎≡畹奈纯睾蛷?fù)發(fā)，1名患者死于食管癌病灶大出血。用Kaplan-Mierer法推算，本研究的兩組患者中在1年內(nèi)能正常生存下來(lái)的比例為83.66％。其中進(jìn)行強(qiáng)化CT掃描的食管癌原發(fā)灶長(zhǎng)度小于等于5cm的患者與大于5cm的患者在1年內(nèi)正常存活下來(lái)的比例分別為84.20％和67.68％。治療前后患者體重減輕小于10％者與治療前后患者體重減輕大于10％的患者在1年內(nèi)正常存活下來(lái)的比例分別為86.18％和66

14、.71％。
　　結(jié)論：
　　替吉奧同期簡(jiǎn)單調(diào)強(qiáng)放療治療高齡中晚期食管鱗癌有較好的近期療效，淋巴結(jié)緩解率及1年生存率。經(jīng)過選擇的高齡中晚期食管鱗癌患者放療同步口服化療藥物替吉奧治療效果好，毒副反應(yīng)可以耐受，安全可行。治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況影響患者對(duì)放化療治療的敏感性，進(jìn)而影響患者的1年生存率。對(duì)于高齡老年中晚期食管鱗癌患者行簡(jiǎn)單調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)既節(jié)省了治療的實(shí)施時(shí)間，還提高了局部控制率，在高齡患者中簡(jiǎn)單調(diào)強(qiáng)放療同期口服替吉奧膠囊并未增加