Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)的基礎(chǔ)與臨床研究.pdf

1、腭成形術(shù)的主要目的是重建軟腭肌肉的結(jié)構(gòu)和功能，達(dá)到腭咽閉合，為獲得正常的語音效果創(chuàng)造條件。手術(shù)是實現(xiàn)這一目的的主要手段。然而手術(shù)又可造成腭裂患者繼發(fā)性上頜骨及牙弓生長發(fā)育畸形，使腭裂修復(fù)手術(shù)的利、害關(guān)系并存，并一直被認(rèn)為是一對不可調(diào)和的矛盾。如何能避其害而就其利，最大限度的發(fā)揮腭裂修復(fù)手術(shù)的目的，一直是臨床醫(yī)生努力追求的目標(biāo)。為了提高腭裂修復(fù)術(shù)后恢復(fù)正常語音效果的成功率，就必須深刻認(rèn)識腭裂的畸形特征，詳細(xì)研究手術(shù)方法的科學(xué)性和生物安全性

2、，使支配軟腭上提運(yùn)動的肌肉正確后退復(fù)位并行使其功能。為了避免或減少腭裂術(shù)后上頜骨生長發(fā)育畸形的不利影響，則需在闡明腭裂術(shù)后上頜骨生長發(fā)育畸形病理結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)之上，通過術(shù)式設(shè)計與方法的應(yīng)用而予以消除，使腭裂手術(shù)成為既能為恢復(fù)正常的語音創(chuàng)造條件，又可避免對上頜生長發(fā)育產(chǎn)生抑制影響的理想整復(fù)方法。在對當(dāng)今國際流行的腭裂修復(fù)方法廣泛應(yīng)用和深入剖析的基礎(chǔ)上，我們認(rèn)為Sommerlad腭帆提肌重建腭裂整復(fù)方法具有同時兼顧恢復(fù)腭裂患者正常的語音與防止頜

3、骨生長發(fā)育畸形的可能，是最適合中國國情、最具發(fā)展?jié)摿蛻?yīng)用開發(fā)價值。為豐富該方法的生物學(xué)基礎(chǔ)，客觀準(zhǔn)確的評價和開發(fā)該方法的臨床應(yīng)用價值，為此，我們開展了以下系列研究： 1．本課題通過動物實驗與臨床研究了解軟腭肌肉(主要是腭帆提肌)解剖對軟腭組織結(jié)構(gòu)和功能的影響，同時應(yīng)用主觀語音評估與X線頭顱側(cè)位片縱向研究腭帆提肌重建術(shù)后腭咽功能與語音效果的情況，初步探討預(yù)測術(shù)后腭咽功能的指標(biāo)。 2．通過分析腭裂患者腭裂裂隙程度與松弛切口

4、之間的關(guān)系，探討腭帆提肌重建術(shù)不行松弛切口的幾何學(xué)原理及不行松弛切口的最佳預(yù)測指標(biāo)，從而為臨床上更好的把握手術(shù)適應(yīng)癥的選擇、盡量減少裸露骨面暴露對上頜生長抑制的影響，提供重要的理論指導(dǎo)依據(jù)。 3．應(yīng)用回顧性調(diào)查研究的方法比較腭帆提肌重建術(shù)與傳統(tǒng)腭成行術(shù)后腭部瘢痕的嚴(yán)重程度，間接初步的了解Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)對上頜生長抑制的影響。 4．觀察Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)后瘺的發(fā)生率的情況，對于分析影響瘺發(fā)生的

5、因素，以便減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有著重要的參考價值。 5．通過構(gòu)建腭咽三角圖，分析腭裂術(shù)后腭咽閉合不全(VPI)患者腭咽結(jié)構(gòu)特征形態(tài)與腭咽功能之間的關(guān)系，為更進(jìn)一步闡明VPI的發(fā)生機(jī)制，提高本術(shù)式的初期腭咽閉合率提供理論指導(dǎo)。 結(jié)果：1)軟腭肌肉行小到中等范圍的解剖分離和復(fù)位并不會造成肌肉纖維化和瘢痕愈合。肌肉解剖的范圍較大時，肌肉受到輕微的損傷，但肌膜和血供并沒有受到破壞：肌肉的愈合以再生為主。2)臨床研究發(fā)現(xiàn)：27.8

6、％的患者未做兩側(cè)松弛切口。其中55.6％單純性腭裂未行松弛切口：完全性腭裂患者中，4.4％未行松弛切口，35.2％行單側(cè)松弛瓣，60.4％行雙側(cè)松弛瓣(p<0.01)。3)單純性腭裂患者的裂隙指數(shù)，裂隙寬度與松弛切口長度之間存在相關(guān)性(P<0.01)，當(dāng)裂隙指數(shù)0.05)。4)Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)后腭

7、部瘢痕化程度明顯輕于改良Langenbeck法修復(fù)術(shù)后(p<0.01)。54例術(shù)后隨訪患者有35例(64.8％)達(dá)到完全腭咽閉合?；颊咝g(shù)后軟腭長度、軟腭功能性長度、軟腭功能性長度的伸長量、軟腭上抬角度、腭咽間隙、腭咽閉合率以及Adequate ratio相比術(shù)前均有增加(p<0.01)，腭帆提肌附著點位置后退明顯(P<0.01)。統(tǒng)計學(xué)分析顯示：術(shù)前腭咽間隙在4.5mm以內(nèi)，預(yù)測術(shù)后腭咽閉合完全。主觀語音評估結(jié)果證實：患者術(shù)后語音清晰度

8、、高鼻音以及鼻漏氣都得到明顯的改善(p<0.01)。5)采用本術(shù)式修復(fù)后總的瘺孔率為6.8％(12／176)。瘺孔多發(fā)生于硬軟腭交界(66.7％)其次為硬腭前部(25％)，軟腭區(qū)域的瘺孔率最低(8.3％)：瘺的發(fā)生率與年齡和性別無關(guān)(p>0.05)，與術(shù)者的手術(shù)技能和腭裂類型存在著一定的關(guān)系(P>0.05)。6)通過分析VP工組患者術(shù)后腭咽結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)：VPI患者軟腭長度、Adequate ratio值小于健康對照組，PPW點在咽三角的位置

9、相對于正常組偏上(P<0.05)；VPI組和正常對照組在翼顱基部、第一頸椎、腭平面位置上有類似的生長趨勢。 結(jié)論：Sommerlad腭帆提肌重建腭裂整復(fù)法有效地恢復(fù)了腭帆提肌正常的解剖結(jié)構(gòu)和位置，重建提腭吊帶，為獲得腭咽閉合功能創(chuàng)造了良好的基礎(chǔ)；并可盡量不做松弛切口，愈合瘢痕程度輕微，避免了硬腭骨面裸露所造成對上頜生長抑制的影響：該修復(fù)方法并沒有增加術(shù)后并發(fā)癥一瘺的發(fā)生，較好地兼顧了語音與上頜生長發(fā)育二方面的目的，是一種值得在臨