胰島素抵抗和腹型肥胖與多重危險因素干預(yù)的關(guān)系.pdf

1、背景與目的 代謝綜合征(metabolicsyndrome，MS)以腹型肥胖、高血壓、糖脂代謝異常等多重心血管危險因素聚集為特征，胰島素抵抗(insulinresistance，IR)是多重心血管危險因素聚集的重要病理機制之一。近年來研究發(fā)現(xiàn)腹型肥胖及其相關(guān)的脂質(zhì)損傷、炎癥反應(yīng)在IR和MS的發(fā)生中也起著關(guān)鍵作用，但其具體關(guān)系仍不甚明確。肥胖癥、高血壓、糖尿病及MS的發(fā)病率日益增高，但其治療仍不理想，目前的治療方案首推生活方式改善

2、結(jié)合藥物治療的多重危險因素綜合干預(yù)。綜合干預(yù)對IR、炎癥反應(yīng)和MS各組分有何影響呢?國內(nèi)對此報道較少。本研究通過對糖尿病(diabetesmellitus,DM)、高血壓、MS病人進行多重危險因素綜合干預(yù)和隨訪觀察，橫向和縱向分析IR和腹型肥胖與多重危險因素干預(yù)的關(guān)系，以進一步認(rèn)識心血管危險因素聚集的原因，提高綜合干預(yù)的效果。 對象與方法 一、研究對象：2002-2005年在我科住院診斷為高血壓和/或DM并且參加了回訪檢

3、查的患者490例(男/女，244/246)，其中伴MS者355例(72.4％)?；颊咂骄挲g59.5±¨.5歲，平均隨訪時間9月(7-14月)。其中345例干預(yù)前測過胰島素水平者作為第一部分的研究對象，分為IR組與胰島素敏感(insulinsensitivity,IS)組進行橫向與縱向比較；全部490例患者作為第二部分的研究對象，按照干預(yù)后腰圍的變化情況分為腰圍下降組與腰圍上升組進行橫向與縱向比較。 MS診斷標(biāo)準(zhǔn)按照美國國家膽固

4、醇教育計劃成人治療組第三次指南(NCEP-ATPⅢ)(腹型肥胖采用WHO亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn))，高血壓診斷按照1999年WHO/ISH指南的標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病診斷按照1997年美國糖尿病協(xié)會(ADA)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。采用穩(wěn)態(tài)模型評估(HomeostasisModelAssessment,HOMA)胰島素抵抗，HOMA-IR=FPG(mmol/L)×空腹胰島素(mIU/ml)/22.5，以2002年重慶市社區(qū)人群調(diào)查HOMA-IR上25％位點3.43為臨界

5、點來判別IR與IS。 排除嚴(yán)重肝腎功能損害、心功能Ⅲ級以上者，近期內(nèi)有感染、創(chuàng)傷、手術(shù)者，患腫瘤或風(fēng)濕性疾病者，正在服用糖皮質(zhì)激素治療者，有嚴(yán)重認(rèn)知障礙者。 二、數(shù)據(jù)采集和干預(yù)方式：干預(yù)前用心血管危險因素問卷調(diào)查患者住院前的生活方式，測定腰圍(waistcircumference,WC)、血壓(bloodpressure,BP)、空腹血糖(fastingplasmaglucose,FPG)、血脂，部分病人測定空腹胰島素、

6、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitiveC-reactiveprotein,hs-CRP)。根據(jù)危險因素情況指導(dǎo)患者合理膳食，規(guī)律運動，戒煙，限酒，合理服藥，定期健康教育和門診隨訪?；卦L時再次調(diào)查心血管危險因素和復(fù)查WC、BP、FPG、血脂，部分病人復(fù)查空腹胰島素和hs-CRP。 三、統(tǒng)計方法：數(shù)據(jù)分析采用SPSSl0.0統(tǒng)計軟件，主要統(tǒng)計方法包括χ2檢驗、T檢驗、相關(guān)分析及非參數(shù)檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

7、結(jié)果 一、IR與多重危險因素干預(yù)的關(guān)系 1.IR組合并DM(P＜0.01)、MS(P＜0.01)、打鼾(P＜0.05)、靜坐型工作方式(P＜0.05)的比率分別顯著高于IS組。其它一般情況如年齡、性別、心血管病家族史，以及吸煙、高中以上文化所占比率均無顯著差異(P＞0.05)。 2.HOMA-IR與FPG、WC、TG、FFA正相關(guān)(P＜0.01)，與HDL-C、MS組分達標(biāo)項數(shù)負(fù)相關(guān)(P＜0.01)，經(jīng)校正WC后

8、HOMA-IR僅與FPG顯著正相關(guān)(P＜0.01)；逐步回歸分析提示，WC、FPG、FFA是HOMA-IR的獨立影響因素(P＜0.001)。 3.干預(yù)前IR組FPG(P＜0.01)、WC(P＜0.01)、TG(P＜0.05)顯著高于IS組。經(jīng)綜合干預(yù)，IR組HOMA-IR、FPG、HDL-C的改善較IS組更為明顯，兩組患者血壓的改善基本一致，WC、TG均無顯著變化。 4.將所有研究對象按照干預(yù)前MS組分達標(biāo)項數(shù)分為6組，

9、分別有0、1、2、3、4、5項達標(biāo)，多組間比較提示，達標(biāo)項數(shù)越多，HOMA-IR越低(P＜0.001)。干預(yù)前IR組5項不達標(biāo)的比率顯著高于IS組(P＜0.01)，全達標(biāo)或只有一項不達標(biāo)的比率顯著低于IS組(P＜0.01)，干預(yù)后仍然如此(P＜0.01)。經(jīng)綜合干預(yù)，IS組4項(P＜0.01)及5項不達標(biāo)(P＜0.05)的比率顯著下降，而IR組改變不顯著。 5.干預(yù)后IR組DM患者中二甲雙胍(P＜0.05)、噻唑烷二酮類(thi

10、azolidinediones,TZDs)(P＜0.05)的使用率顯著高于IS組；其余各類藥物的使用率及生活方式干預(yù)措施的執(zhí)行率無顯著組間差異(P＞0.05)。 二、腹型肥胖的改善對IR和炎癥反應(yīng)的影響 1.腰圍下降組高血壓(P＜0.01)、腹型肥胖的比率(P＜0.01)分別顯著高于腰圍上升組，其它一般情況如年齡、性別、心血管病家族史，以及DM、MS、吸煙、靜坐型工作、高中以上文化、服用阿司匹林者所占比率均無顯著差異(P

11、＞0.05)。 2.經(jīng)干預(yù)，腰圍下降組的HOMA-IR(P＜0.01)、hs-CRP(P＜0.05)水平顯著下降，hs-CRP≥3mgl/L的比率顯著下降(P＜0.01)，而腰圍上升組的HOMA-IR和hs-CRP水平輕度上升(P＞0.05)。 3.經(jīng)干預(yù)，腰圍下降組MS各組分達標(biāo)率均提高，其中WC、BP、FPG、女性HDL-C顯著提高(P＜0.01)；而腰圍上升組除女性HDL-C達標(biāo)率(P＜0.01)顯著提高以外，WC

12、、TG達標(biāo)率輕度下降(P＞0.05)，其余指標(biāo)達標(biāo)率提高的幅度均小于腰圍下降組。 4.干預(yù)后，MS組分達標(biāo)項數(shù)越多，WC和hs-CRP水平越低(P＜0.001)。腰圍下降組4項、5項不達標(biāo)的比率顯著下降(P＜0.01)，3項、4項以上達標(biāo)的比率顯著升高(P＜0.05)，而腰圍上升組無顯著變化(P＞0.05)。干預(yù)后腰圍上升組5項不達標(biāo)的比率顯著高于腰圍下降組(P＜0.01)，3項達標(biāo)的比率顯著低于腰圍下降組(P＜0.05)。

13、 5.逐步回歸分析提示，WC、年齡、HDL-C是hs-CRP的獨立影響因素(P＜0.001)。 6.hs-CRP下降值(P＜0.01)、HOMA-IR下降值(P＜0.05)、舒張壓下降值(P＜0.05)均與WC下降值顯著正相關(guān)。按WC的不同變化程度分為5組，多組間比較提示，WC變化越大，則hs-CRP變化越大(P＜0.05)。 7.干預(yù)后腰圍上升組規(guī)律運動的比率顯著低于腰圍下降組(P＜0.05)，高脂膳食的比率顯著高

14、于后者(P＜0.05)。腰圍上升組雙胍類使用率顯著低于腰圍下降組(P＜0.01)，而TZDs、胰島素使用率顯著高于后者(P＜0.05)；其余各類藥物的使用率及生活方式干預(yù)措施的執(zhí)行率無顯著組間差異(P＞0.05)。 結(jié)論 1.腹型肥胖是高血壓、糖尿病、代謝綜合征患者胰島素抵抗和炎癥反應(yīng)的獨立影響因素。 2.與胰島素敏感的患者相比，胰島素抵抗的患者合并腹型肥胖、糖脂代謝紊亂和多項危險因素聚集的程度更為嚴(yán)重，經(jīng)過綜合