基于奧馬哈系統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者連續(xù)性護(hù)理模式和結(jié)局評(píng)價(jià)的研究.pdf

1、研究背景：
　　 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalhiparthroplasty，THA)是20世紀(jì)外科領(lǐng)域最為成功的手術(shù)之一，它不僅能有效解除患者的關(guān)節(jié)疼痛，還能最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力，提高患者的生存質(zhì)量。THA至今已經(jīng)取得了較好的長(zhǎng)期效果，但是并不是所有病例都能獲得滿意的結(jié)局。隨著手術(shù)例數(shù)的增加和術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，并發(fā)癥的發(fā)生率不斷上升，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者術(shù)后療效的關(guān)注也隨之增加。國(guó)外近20年來(lái)從健康相關(guān)生存質(zhì)量的角度對(duì)THA患者

2、進(jìn)行了術(shù)后追蹤報(bào)道，證明了患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的生存質(zhì)量恢復(fù)最快。國(guó)內(nèi)學(xué)者則從以形態(tài)學(xué)康復(fù)為觀察指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)榻?0年來(lái)越來(lái)越多關(guān)注THA患者生理、心理及社會(huì)功能等多方面的狀況。但是這些研究和數(shù)據(jù)主要從臨床醫(yī)學(xué)或康復(fù)學(xué)的角度來(lái)分析，缺乏護(hù)理專業(yè)的探討和思考，關(guān)于THA患者護(hù)理結(jié)局的研究更是寥寥無(wú)幾。
　　 2010年國(guó)際護(hù)士會(huì)對(duì)護(hù)理的定義是:護(hù)理旨在促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、照顧有病、殘疾及垂死的人，還包括維護(hù)患者權(quán)益、促進(jìn)安全環(huán)境、科研、參

3、與制定健康政策、患者及醫(yī)療系統(tǒng)管理和教育等其他范疇。所以，當(dāng)今護(hù)理專業(yè)人員的職責(zé)，不再僅僅專注病理本身，還包括為診斷及處理人類對(duì)各種存在及潛在健康問(wèn)題的反應(yīng)，包括制定護(hù)理目標(biāo)，執(zhí)行護(hù)理干預(yù)，與團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力，關(guān)注護(hù)理焦點(diǎn)問(wèn)題。護(hù)理的關(guān)注點(diǎn)要以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向。護(hù)理結(jié)局能夠顯示護(hù)理實(shí)踐的貢獻(xiàn)，展示護(hù)理服務(wù)在促進(jìn)健康、預(yù)防疾病和減少殘障中的作用。
　　 隨著生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的滲透，我國(guó)臨床護(hù)理工作理念和內(nèi)容發(fā)生了一系列變化，如

4、由正在推行的功能制護(hù)理向整體責(zé)任制護(hù)理的轉(zhuǎn)變;護(hù)理工作內(nèi)容由院內(nèi)護(hù)理向社區(qū)、家庭延伸的轉(zhuǎn)變;臨床思維模式由以點(diǎn)狀思維開(kāi)始向連續(xù)性整體思維轉(zhuǎn)變，解決護(hù)理問(wèn)題由以生理病理問(wèn)題為主擴(kuò)大為解決生存質(zhì)量問(wèn)題。而這種護(hù)理模式和理念的轉(zhuǎn)變符合當(dāng)今時(shí)代賦予護(hù)理專業(yè)的責(zé)任和使命。連續(xù)性護(hù)理是一種能夠讓護(hù)士參與患者康復(fù)過(guò)程，從患者的角度出發(fā)，主觀和客觀的理解和分析患者當(dāng)前的護(hù)理問(wèn)題和需求，促進(jìn)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作的強(qiáng)有力措施。
　　 研究目的：
　　

5、 通過(guò)了解THA術(shù)前、術(shù)后一年、術(shù)后三年三組患者的生存質(zhì)量狀況，分析不同時(shí)期THA患者存在的護(hù)理問(wèn)題和需求，進(jìn)而探討護(hù)士能為THA患者提高術(shù)后生存質(zhì)量給予的指導(dǎo)和幫助;應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)為理論框架，構(gòu)建全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者從入院至出院后三個(gè)月的連續(xù)性整體護(hù)理模式，篩選THA患者的主要護(hù)理問(wèn)題，評(píng)價(jià)經(jīng)連續(xù)性護(hù)理實(shí)踐后護(hù)理結(jié)局的改善程度，提高患者的生存質(zhì)量。
　　 研究方法與結(jié)果：
　　 1.1全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者健康相關(guān)生存質(zhì)量

6、狀況的橫斷面調(diào)查
　　 方法:使用國(guó)際通用評(píng)估工具—牛津髖關(guān)節(jié)功能量表(theoxfordhipscore，OHS)，歐洲五維度健康量表(EwroQol-5D，EQ-5D)、醫(yī)學(xué)結(jié)局研究簡(jiǎn)短量表-8(ShortFrom-8，SF-8)量表及自行設(shè)計(jì)的日常生活感覺(jué)問(wèn)卷，采用便利抽樣方法，選擇廣州市兩家三甲醫(yī)院分別于2008年1月—6月、2010年1月—6月、2011年1月—6月三個(gè)時(shí)間段行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者（共127例）進(jìn)行橫斷

7、面調(diào)查，其中術(shù)前組40例，術(shù)后一年組47例，術(shù)后三年組40例。首先翻譯并引進(jìn)由JillDawson等人研制的OHS量表，采取便利抽樣法對(duì)65例THA患者進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，使用Cronbach'α系數(shù)評(píng)價(jià)量表各條目間的內(nèi)部一致性信度，用Spearman相關(guān)系數(shù)、配對(duì)t檢驗(yàn)評(píng)價(jià)重測(cè)信度，用主成分分析和因子分析、與SF-8及EQ-5D兩量表的相關(guān)性來(lái)評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度。經(jīng)驗(yàn)證OHS量表的信效度后，對(duì)127例患者進(jìn)行全方位的立體評(píng)估，運(yùn)用SPSS

8、13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，人口學(xué)一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)，用構(gòu)成比和描述性統(tǒng)計(jì)分析三組患者的基線資料;采用方差分析評(píng)價(jià)三組患者的OHS、SF-8量表得分間的差異，用Bonferroni多重比較分析三組患者中兩兩之間的差異;使用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)方法分析EQ-5D量表及突出問(wèn)題的結(jié)果。
　　 結(jié)果:①中文版的牛津髖關(guān)節(jié)功能量表具有較好的信度和效度，信度系數(shù)α為0.91。重測(cè)相關(guān)系數(shù)r為0.87。OHS量表具有較好

9、的結(jié)構(gòu)效度。②橫斷面調(diào)查共發(fā)出問(wèn)卷130份，有效回收127份。結(jié)果顯示三組患者牛津髖關(guān)節(jié)功能量表得分有顯著性差異(p＜0.05)，總分有顯著性差異(F=82.17，P=0.000)，術(shù)前OHS總得分為36.80，術(shù)后一年為17.28，術(shù)后三年組患者得分為18.83。OHS各條目中得分差值最大的是“疼痛”的改善(F=139.75，P=0.000)，包括髖部疼痛和夜間疼痛。得分差值最小的條目是“穿褲子、襪子”(F=7.67，P=0.001)

10、。術(shù)后共有3例患者不能下床活動(dòng)（其中術(shù)后一年2例，術(shù)后三年1例）。術(shù)前所有患者都有行走跛行，術(shù)后一年組行走跛行率為48.90％;術(shù)后三年組為52.50％。SF-8量表中，三組患者的軀體健康((physicalfunctioning，PF)、軀體角色功能(role-physicalfunctioning，RP)、軀體疼痛(bodilypain，BP)、總體健康（generalhealth，GH）、精力(vitality，VT)、情緒角色功

11、能(role-emotional，RE)、心理健康(mentalhealth，MH)均有顯著性差異(P＜0.05)，術(shù)后組患者比術(shù)前組髖關(guān)節(jié)功能較好。生活滿意度結(jié)果顯示患者術(shù)前對(duì)自己生活滿意的人群占45.00％，術(shù)后一年占82.98％，術(shù)后三年組占85.00％;術(shù)后一年及三年組患者生活滿意度依然較低的是:長(zhǎng)時(shí)間走路、走路姿勢(shì)、能工作、爬樓梯。③兩兩比較結(jié)果顯示術(shù)后一年組患者與術(shù)后三年組患者生存質(zhì)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后三年組

12、患者髖關(guān)節(jié)功能狀況及生存質(zhì)量量表得分低于術(shù)后一年組患者，而對(duì)疾病擔(dān)憂程度、自我照顧和心理狀況的改善方面相對(duì)術(shù)后一年組患者較好。
　　 1.2構(gòu)建以?shī)W馬哈系統(tǒng)為框架的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者連續(xù)性護(hù)理模式
　　 方法:根據(jù)第一部分的調(diào)研結(jié)果及結(jié)合文獻(xiàn)，以?shī)W馬哈系統(tǒng)為理論框架，以臨床護(hù)理路徑為結(jié)構(gòu)框架，構(gòu)建全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者連續(xù)性護(hù)理模式。結(jié)果:設(shè)計(jì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者從入院至出院后三個(gè)月的連續(xù)性護(hù)理模式，其結(jié)構(gòu)共分為入院至術(shù)前、手

13、術(shù)至出院前、出院后三個(gè)月共三部分;每部分的內(nèi)容包括問(wèn)題評(píng)估、干預(yù)及結(jié)局評(píng)價(jià);選取THA患者相關(guān)問(wèn)題的結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)奧馬哈系統(tǒng)結(jié)局評(píng)價(jià)方法對(duì)所選擇的問(wèn)題從認(rèn)知、行為及狀況3方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，并簡(jiǎn)單舉例說(shuō)明評(píng)價(jià)依據(jù)。
　　 1.3全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者連續(xù)性護(hù)理模式的臨床應(yīng)用與結(jié)局評(píng)價(jià)
　　 方法:采用便利抽樣法對(duì)某三甲醫(yī)院骨科2011年6月-11月全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者共42例進(jìn)行連續(xù)性評(píng)估和干預(yù)研究（最終完成對(duì)40位THA患者的

14、持續(xù)跟進(jìn)研究）。用描述性統(tǒng)計(jì)分析患者基線資料的差異，用構(gòu)成比描述患者在各階段的護(hù)理問(wèn)題。用t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析檢驗(yàn)評(píng)價(jià)不同時(shí)間點(diǎn)的干預(yù)效果。
　　 結(jié)果:①患者在從入院至術(shù)前階段，以生理領(lǐng)域的問(wèn)題最多見(jiàn)(46.31％)，其次是健康相關(guān)行為領(lǐng)域(28.13％)，最常見(jiàn)的5個(gè)問(wèn)題分別是:疼痛問(wèn)題、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能問(wèn)題、睡眠問(wèn)題、社交問(wèn)題、精神問(wèn)題。干預(yù)前后患者在疼痛、營(yíng)養(yǎng)、睡眠等問(wèn)題的認(rèn)知方面評(píng)價(jià)改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0

15、5），疼痛、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），睡眠狀況評(píng)價(jià)下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。②在手術(shù)至出院前階段，以生理領(lǐng)域的問(wèn)題最多見(jiàn)(占49.87％)，其次是健康相關(guān)行為問(wèn)題（31.81％)。最常見(jiàn)的5個(gè)問(wèn)題分別是:神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、循環(huán)、身體活動(dòng)、自我照顧、排便功能?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)問(wèn)題認(rèn)知、行為和狀況評(píng)價(jià)都隨著干預(yù)頻率增加而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。③患者出院后三個(gè)月內(nèi)，以健康相關(guān)行為領(lǐng)域

16、的問(wèn)題最多見(jiàn)(38.28％)，其次是社會(huì)心理問(wèn)題(24.40％);最常見(jiàn)的5個(gè)問(wèn)題分別是:身體活動(dòng)、自我照顧、鄰里/工作場(chǎng)所安全、社交、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能問(wèn)題。各護(hù)理問(wèn)題的“狀況”評(píng)價(jià)略高于“知識(shí)”與“行為”的評(píng)價(jià)。除社交問(wèn)題及鄰里/工作場(chǎng)所安全問(wèn)題評(píng)價(jià)較低外，其他問(wèn)題的評(píng)分均數(shù)均超過(guò)4分。④整個(gè)康復(fù)過(guò)程患者護(hù)理問(wèn)題的變化趨勢(shì):疼痛狀況評(píng)分在患者出院前最高，在出院后第三天、第一周時(shí)出現(xiàn)短暫下降現(xiàn)象;社交問(wèn)題在術(shù)前及出院后第二周表現(xiàn)明顯

17、;精神心理問(wèn)題在入院時(shí)及術(shù)后第三天、出院前出現(xiàn)三個(gè)低谷，出院后逐漸緩解;營(yíng)養(yǎng)的變化在住院期間趨于水平;而睡眠改善較明顯，尤其在術(shù)后第7天、第10天及出院前均數(shù)接近4分，但在術(shù)后第三天時(shí)出現(xiàn)一次低水平;身體活動(dòng)狀況評(píng)價(jià)在出院前呈上升趨勢(shì)，出院后第三天出現(xiàn)下降，隨后再次上升;自我照顧問(wèn)題的變化趨勢(shì)類似于身體活動(dòng)，但變化幅度沒(méi)有身體活動(dòng)內(nèi)容大。
　　 研究結(jié)論：
　　 (1)本研究證實(shí)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后三年組患者的髖關(guān)節(jié)功能及

18、生理狀況相比術(shù)后一年組呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，但是自我照顧、心理狀況、社會(huì)功能和手術(shù)滿意度呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，且對(duì)疾病的擔(dān)憂下降。
　　 (2)本研究證實(shí)通過(guò)對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者的隨訪，臨床醫(yī)護(hù)人員能夠更好的理解THA患者術(shù)前及術(shù)后的照護(hù)需求，為如何向患者提供滿意有效的健康護(hù)理服務(wù)模式提供參考。醫(yī)護(hù)人員在患者出院后需要重點(diǎn)評(píng)估患者的疼痛、跛行及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等問(wèn)題，幫助解決影響患者日常生活行為的問(wèn)題。
　　 (3)本研究證實(shí)構(gòu)建醫(yī)