射頻消融術(shù)逆轉(zhuǎn)心動過速性心肌病.pdf

1、研究背景：大部分心力衰竭被認(rèn)為是一個(gè)進(jìn)行性的不可逆的病理生理過程。盡管近年來對于心力衰竭的研究不斷深入，新的進(jìn)展及技術(shù)不斷在臨床應(yīng)用，比如B受體拮抗劑，ACEI，醛固酮受體拮抗劑和心臟再同步化治療(CRT)，這些治療手段已經(jīng)得到了很多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持可以改善心衰患者生活質(zhì)量，降低再入院率，降低患者的死亡率，心力衰竭的預(yù)后仍然令人十分失望，5年生存率大約僅為45-59％。引起心力衰竭比較常見的病因包括心肌梗死，高血壓，心臟瓣膜病，和心肌病

2、，這些原因引起的心力衰竭被認(rèn)為是不可逆的，由于這些病因或者病理生理持續(xù)存在，最終會導(dǎo)致心肌重構(gòu)，即從心臟的大體結(jié)構(gòu)到組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)水平都伴隨著相應(yīng)的改變。與上述這些病因不同的是，少數(shù)引起心力衰竭的病因，如心動過速作為始動因素引起的心力衰竭在心動過速去除后或者心率得到很好控制后心臟的結(jié)構(gòu)和功能往往可以得到一定程度的恢復(fù)甚至到正常水平。我們稱這種心肌病為心動過速性心肌病。各種快速型心律失常都可以作為病因引起心動過速性心肌病的出現(xiàn)，包括房顫、

3、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速、室速。這種特殊的潛在可逆的心力衰竭在臨床上并不多見，當(dāng)一個(gè)患者同時(shí)存在心動過速和心力衰竭時(shí)，很難闡明心肌的病變是在心動過速的病因還是它的結(jié)果，所以診斷上存在一定困難，文獻(xiàn)上的報(bào)道往往是屬于回顧性診斷。盡管經(jīng)典類型的陣發(fā)性室上性心動過速，包括房室折返性心動過速（AVRT）和房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)，在射頻消融術(shù)占的比例很高，但由于這兩個(gè)心律失常引起的心肌病比較少見。房顫是臨床最的常見的快速型心律失常。

4、房顫持續(xù)發(fā)作時(shí)導(dǎo)致心臟不規(guī)律的跳動，常常伴有快速心室率反應(yīng)，是引起心動過速性心肌病常見的原因。在房顫同時(shí)伴有潛在性心動過速性心肌病的患者中，由于左房內(nèi)壓力的增加及左房的重構(gòu)，通常會觀察到左房舒張末的前后徑增加，而在這部分患者中行房顫射頻消融術(shù)的效果較差，成功率低，復(fù)發(fā)率高。事實(shí)上很大一部分心動過性心肌病是由于房顫引起的，我們往往會忽視這部分病人。因此有很大一部分房顫伴有心衰的患者沒有入選到當(dāng)前的研究當(dāng)中，這可能會導(dǎo)致低估了心動過速性心肌

5、病的發(fā)病率。Kasper等報(bào)道一組637有心肌病的人群，只有1名患者被認(rèn)為是心動過速性心肌病，Medi等報(bào)道了一組行房速射頻消融的人群，心動過速性心肌病的發(fā)病率為10％。
　　 室早相關(guān)性心肌病在室早負(fù)荷較重的患者，反復(fù)的單型性室速和無休止室速都可以出現(xiàn)。Yarlagadda等觀察到在每天室早個(gè)數(shù)超過17000個(gè)的患者左室射血分?jǐn)?shù)明顯減退。Takemoto等認(rèn)為室早負(fù)荷超過20％作為一個(gè)有可能發(fā)展為心肌病的閾值。研究認(rèn)為室早的負(fù)

6、荷越重，則會導(dǎo)致平均心率的上升，時(shí)間長了之后發(fā)展為心肌病變的可能性越大。另外，室早相關(guān)的心肌病除了跟其他類型的心動過速性心肌病有相似的導(dǎo)致心肌病變和隨之而來的心功能降低的機(jī)制外，還有其特殊的地方。Huizar等認(rèn)為室早引起心肌病變最主要的機(jī)制是因?yàn)樽笥沂译娀顒拥牟煌綄?dǎo)致的機(jī)械活動不協(xié)調(diào)，在豬的動物模型里面他們沒有觀察到心肌組織學(xué)與線粒體能量代謝的異常。因此室早相關(guān)的心肌病是一種比較特殊的心動過速性心肌病，總體心率的增加以及左右室運(yùn)動的

7、不協(xié)調(diào)都共同作用于心臟功能的減退。
　　 臨床表現(xiàn)方面，心動過速性心肌病組患者更多的是以心衰為首發(fā)癥狀住院。Medi等報(bào)道了30例繼發(fā)于局灶性房速的心動過速性心肌病患者，其心律失常發(fā)作時(shí)心室率較其他患者為慢，因此也解釋了為什么心動過速性心肌病患者較少的以心悸作為首發(fā)的癥狀。推測心動過速以快的心室率的形式發(fā)作時(shí)，較以慢的心室率發(fā)作更易引起心悸不適的癥狀出現(xiàn)，而這部分患者就會在還沒有發(fā)展為心力衰竭階段的時(shí)候較早的尋求合適的醫(yī)學(xué)治療，

8、心肌的重構(gòu)就此終止。而心動過速性心肌病患者則較難意識到心動過速的發(fā)作，到最后發(fā)展為心功能不全表現(xiàn)出心衰的癥狀才意識到疾病的存在。
　　 早已有文獻(xiàn)報(bào)道，在動物身上快速起搏，是可以導(dǎo)致心衰和發(fā)展為心肌病。在起搏導(dǎo)致的心動過速性心肌病的動物模型里，都能觀察到左室舒張末容積的增加，二尖瓣返流的加重，左室舒張末壓力增加，和左室射血分?jǐn)?shù)的降低。在組織細(xì)胞學(xué)水平，心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能障礙導(dǎo)致了心肌的重構(gòu)。在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)方面，心動過速性心肌

9、病所導(dǎo)致的心衰和其他原因引起的心衰都是類似的。在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ屠锩?，已?jīng)有報(bào)道這種特殊的心衰有去甲腎上腺素、腎素、醛固酮、和內(nèi)皮素-1水平的增加。這些因子在心衰發(fā)展的早期可能起到代償?shù)淖饔茫谛乃グl(fā)展的過程中，他們形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)相互作用，在心動過速性心肌病心肌的重構(gòu)起到重要的作用。
　　 目的：本課題擬以因各種心動過速性射頻消融術(shù)的患者為研究對象，以期發(fā)現(xiàn)心動過速性心肌病的病例，并對比非心動過性心肌病患者心動過速特點(diǎn)的差異，闡明心動

10、過速性心肌病的電生理特征，觀察射頻消融術(shù)前后該組患者心臟彩超指標(biāo)和心衰標(biāo)志物的差異，探索射頻消融術(shù)在治療心動過性心肌病患者的安全行與有效性。
　　 研究對象：全部研究對象均來自2009年1月至2011年7月在廣州南方醫(yī)院行心律失常射頻消融術(shù)病人共625人，入院時(shí)建立臨床資料觀察表，詳細(xì)記錄研究對象的姓名、性別、年齡、血壓、心率等基線資料。同時(shí)記錄患者主訴不適的癥狀，比如呼吸困難、心悸、暈厥。12導(dǎo)聯(lián)心電圖和超聲心動圖在術(shù)前常規(guī)進(jìn)

11、行檢查，并通過超聲心動圖測定左室射血分?jǐn)?shù)。所有患者于清晨空腹安靜狀態(tài)下抽取靜脈血行腦鈉肽(NT-proBNP)檢測。行24小時(shí)動態(tài)心電圖檢查，記錄24小時(shí)平均心率。
　　 方法：在心尖四腔切面采用單平面Simpson法測量左室射血分?jǐn)?shù)值(LVEF)。左室功能減退定義為LVEF＜50％。排除標(biāo)準(zhǔn)為由已知原因的結(jié)構(gòu)性心臟病變導(dǎo)致的左室功能減退。其中結(jié)構(gòu)性心臟病變的排除是通過病史、超聲心動圖檢查、24小時(shí)動態(tài)心電圖、冠脈造影和平板運(yùn)動

12、等檢查。通過上述方法排除后，共有17名患者被認(rèn)為是有心動過速性心肌病。在這17名患者中，15名患者超聲心動圖檢查是在竇律下完成，所有17名患者都通過超聲心動圖測定了左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)。在我們中心，血漿NT-proBNP的測定是在所有左室功能減退或者是入院時(shí)有提示心力衰竭癥狀的患者進(jìn)行。因此所有17名心動過速心肌病患者都能于術(shù)前抽血完成檢查。并由南方醫(yī)院檢驗(yàn)科測定，采空腹靜脈血4mL于EDTA抗凝管中，常規(guī)方法分離血漿，-20℃

13、保存，采用電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行測定，儀器型號為Roche-Elecsys2010 HITACHI，并用該公司生產(chǎn)配套的NT-proBNP原裝試劑、定標(biāo)物、質(zhì)控物，其測試范圍為5-35000 ng/mL。嚴(yán)格按操作規(guī)程一次性完成對NT-proBNP濃度的測定。這些患者均行電生理檢查及射頻消融術(shù)。術(shù)前測定出凝血時(shí)間、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、全導(dǎo)聯(lián)心電圖、24小時(shí)動態(tài)心電圖、經(jīng)胸心臟超聲、正側(cè)位胸片、備皮、術(shù)前禁食，簽署手術(shù)同意書。所有患者術(shù)前

14、停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。術(shù)前連接體表心電圖的濾波頻率為30-500Hz。根據(jù)不同的靶心律失常采取相應(yīng)的術(shù)式，具體步驟如下:1、2％利多卡因局麻下采用seldinger法穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈，經(jīng)鎖骨下靜脈放置十極冠狀靜脈竇電極至冠狀靜脈;2、2％利多卡因局麻下采用seldinger法穿刺右股靜脈，并置入4極標(biāo)測電極或者消融大頭電極，當(dāng)需要進(jìn)入動脈系統(tǒng)時(shí)，則穿刺右股動脈，同時(shí)經(jīng)鞘管內(nèi)注入肝素5000U，以后每1小時(shí)追加肝素1000U

15、;
　　 3、某些心律失常術(shù)式需要時(shí)（如房顫），可用三維電解剖系統(tǒng)（Carto）;4、于右心房、右心室行程序刺激術(shù)，必要時(shí)加用異丙腎上腺素提高陽性率;5、消融過程中采用連續(xù)溫控達(dá)到50℃的靶溫度。當(dāng)射頻消融結(jié)束后，行程序刺激或者靜脈滴注異丙腎上腺素來驗(yàn)證心律失常被手術(shù)終止。射頻消融術(shù)后，那些在術(shù)前記錄到有左心功能減退并排除其他原因結(jié)構(gòu)性心臟病變的患者，即被認(rèn)為有心動過速性心肌病。這些患者在術(shù)后3個(gè)月我院門診復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容包括病史

16、詢問及行重復(fù)的超聲心動圖檢查和抽血測定NT-proBNP評價(jià)心功能恢復(fù)情況。在這3個(gè)月的隨訪過程中，有出現(xiàn)提示可能心動過速再發(fā)的癥狀的患者由手術(shù)醫(yī)生評價(jià)是否心動過速再發(fā)，如果有這種情況出現(xiàn)，則對這部分患者行第二次射頻消融術(shù)并再術(shù)后隨訪3個(gè)月。比較心動過速性心肌病患者射頻消融術(shù)后3個(gè)月時(shí)左室結(jié)構(gòu)和功能、生化指標(biāo)與術(shù)前的差異。并比較心動過速性心肌病患者與其他心律失常行射頻消融術(shù)患者臨床基線資料的差異。
　　 結(jié)果：研究對象包括625

17、名行射頻消融術(shù)的患者，其中55％是男性患者，平均年齡40±18歲，年齡跨度為9到80歲。27名患者術(shù)前篩查提示左心功能減退(LVEF＜50％)，其中10名患者有既往的器質(zhì)性心臟病變，包括6名缺血性心肌病，1名先天性心臟病，2名瓣膜性心臟病，和1名在心律失常出現(xiàn)前就確診擴(kuò)張型心肌病患者。這10名患者排除出我們隨訪觀察隊(duì)列，因?yàn)槠湫牧λソ呤怯梢阎∫蛞鸬摹ＪＯ碌?7名患者考慮罹忠心動過速性心肌病，其中12名為男性患者，平均年齡38.5±1

18、7.1歲，基線平均LVEF為36.7±7.5％。癥狀方面，5名患者因心悸住院，8名患者因紐約心功能分級(NYHA)Ⅱ-Ⅳ癥狀入院，2名患者有暈厥或近似暈厥，還有2名患者無任何癥狀。與沒有心動過速性心肌病組比較，心動過速性心肌病組因心力衰竭癥狀住院更常見，多達(dá)47％患者以氣短為首發(fā)癥狀看病，只有13％非心動過速性心肌病患者表現(xiàn)為氣促，兩者比較P＜0.001。而非心動過速性心肌病組較心動過速心肌病組更多的是以心悸為首發(fā)癥狀入院(80.4％

19、vs.29.4％; P＜0.001)。引起心動過速性心肌病的病因包括2例患者為房顫(AF)，3例為房撲(AFL)，3例為房速(AT)，1例為房室折返性心動過速(AVRT)，2例為持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動過速(PJRT)，6名患者為室性早博或者非持續(xù)性室速(PVCs)。16例患者(94.1％)通過射頻消融術(shù)獲得成功，在隨訪的第一個(gè)月有2例患者心動過速復(fù)發(fā)（其中一例為房速患者，一例為房撲），二者均行第二次射頻消融術(shù)并成功消除心律失常。只有1例

20、頻發(fā)室早的患者嘗試了兩次手術(shù)，均沒能消除室早。所以最終共有16例患者在沒有使用抗心律失常藥物情況下通過手術(shù)消除致心肌病性的心動過速，1例失敗患者接受卡維地洛口服長期治療。臨床隨訪結(jié)果:1、比較術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的隨訪結(jié)果，這17例患者LVEF有顯著的改善（36.7±7.5 vs.59.4±9.7; P＜0.001）。3個(gè)月隨訪時(shí)，15例患者(88.2％)左心功能恢復(fù)正常（定義為LVEF＞50％），這些患者無主訴乏力、氣促等心衰不適癥狀;2

21、、術(shù)前的左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)為59.5±8.3mm，術(shù)后隨訪時(shí)復(fù)查LVEDD為51.9±7.4，兩者比較P=0.009;3、與射頻消融術(shù)前相比較，血漿NT-proBNP在術(shù)后隨訪時(shí)有顯著的下降，從4092.6±3916.6pg/ml下降到478.9±881.9 pg/ml，P＜0.001;4、與沒有心動過速性心肌病且行室上性心動過速射頻消融術(shù)患者相比較，由于室上性心動過速導(dǎo)致的心肌病的患者，包括房速、房顫、房撲、持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)