全環(huán)境保護(hù)預(yù)防惡性血液病醫(yī)院感染的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià).pdf

1、研究目的： 醫(yī)院感染不僅威脅患者的健康和生命，而且給患者和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失。有調(diào)查顯示醫(yī)院感染需要更多的治療、護(hù)理和化驗(yàn)檢查，特別是需要使用抗生素的種類和數(shù)量增加，同時(shí)延長(zhǎng)住院時(shí)間，這不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，影響病床周轉(zhuǎn)率，浪費(fèi)寶貴的醫(yī)藥資源。據(jù)報(bào)道，聯(lián)邦德國(guó)每年用于醫(yī)院感染的開(kāi)支為5-10億馬克，美國(guó)每年醫(yī)院感染所造成的經(jīng)濟(jì)損失已超過(guò)40億美元。我國(guó)每年因醫(yī)院感染耗資100億人民幣，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超

2、出我國(guó)每年衛(wèi)生事業(yè)投資，因此，開(kāi)展醫(yī)院感染的研究和防治，必將獲得巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。 惡性血液病是一組起源于造血系統(tǒng)組織內(nèi)的惡性克隆性疾病，包括急慢性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤和惡性組織細(xì)胞病等。隨著臨床醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)、生物學(xué)的發(fā)展以及新藥的研制開(kāi)發(fā)和造血干細(xì)胞移植的開(kāi)展，惡性血液病本身的治療已取得了顯著的療效，但感染、出血、免疫缺陷以及移植相關(guān)并發(fā)癥仍是目前惡性血液病治療中存在的主要問(wèn)題，它限制了現(xiàn)有治療的廣泛應(yīng)用和進(jìn)展

3、。患者因基礎(chǔ)疾病和大劑量化療，均有免疫功能缺陷和粒細(xì)胞缺乏，是醫(yī)院感染的高危人群，容易發(fā)生各種嚴(yán)重感染，約半數(shù)感染屬于院內(nèi)感染，如耐藥菌感染、條件致病菌感染、真菌及病毒感染，這些感染的病原微生物絕大部分是外源性的，其中最主要的是患者的生活環(huán)境如空氣。 已有研究顯示，對(duì)惡性血液病患者尤其是大劑量化療后的患者采取全環(huán)境保護(hù)措施，能使醫(yī)院感染率和感染的嚴(yán)重程度下降，住院天數(shù)縮短。盡管全環(huán)境保護(hù)能夠降低醫(yī)院感染率，但受經(jīng)濟(jì)因素的影響——

4、住層流無(wú)菌室的費(fèi)用較普通病室高，目前全環(huán)境保護(hù)仍主要應(yīng)用于造血干細(xì)胞移植等免疫力極度低下的患者。又由于層流無(wú)菌室的造價(jià)高，僅在有能力開(kāi)展骨髓移植的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才設(shè)有層流無(wú)菌室，致使許多需要采取全環(huán)境保護(hù)措施的惡性血液病患者無(wú)法獲取該項(xiàng)服務(wù)。 在一個(gè)講究成本-效益的年代，一個(gè)方案的實(shí)施必須權(quán)衡臨床效果和社會(huì)資源的資金花費(fèi)，無(wú)論患者還是醫(yī)院，在確定最好的方案時(shí)，不但要考慮臨床效果，還必須考慮經(jīng)費(fèi)的可能性，這樣使采用的方法不但是適宜的，而

5、且是切合實(shí)際和可實(shí)施的。由于醫(yī)院感染的治療是要花費(fèi)成本的，盡管在應(yīng)用全環(huán)境保護(hù)時(shí)花費(fèi)了一定的成本，卻因?yàn)榻档土酸t(yī)院感染的發(fā)生率而減少了直接成本和間接成本，使總的疾病負(fù)擔(dān)降低。本研究采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法，從衛(wèi)生服務(wù)供給與需求、成本-效果分析以及成本-效益分析的角度，研究全環(huán)境保護(hù)在預(yù)防惡性血液病醫(yī)院感染中的作用。通過(guò)現(xiàn)況調(diào)查，研究患者對(duì)全環(huán)境保護(hù)的需求狀況以及臨床應(yīng)用全環(huán)境保護(hù)的情況，分析其影響因素，為資源的配置以及醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)決策提供理論

6、依據(jù)。通過(guò)隊(duì)列研究，追蹤觀察惡性血液病患兒醫(yī)院感染情況及其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)狀況，評(píng)價(jià)全環(huán)境保護(hù)在降低醫(yī)院感染中的臨床效果和經(jīng)濟(jì)學(xué)作用，為全環(huán)境保護(hù)在臨床的推廣應(yīng)用提供參考，對(duì)豐富和促進(jìn)我國(guó)護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究和應(yīng)用具有積極意義。 對(duì)象與方法： 第一部分采用橫斷面研究方法，現(xiàn)況調(diào)查廣州4家三甲醫(yī)院惡性血液病患者對(duì)全環(huán)境保護(hù)的需求情況及臨床應(yīng)用全環(huán)境保護(hù)的狀況，并分析其影響因素，從兩個(gè)方面進(jìn)行。一方面調(diào)查180名惡性血液病住院患者對(duì)全環(huán)

7、境保護(hù)的需求，包括患者對(duì)全環(huán)境保護(hù)的認(rèn)知及其經(jīng)濟(jì)支付能力，統(tǒng)計(jì)分析影響全環(huán)境保護(hù)需求的因素。另一方面調(diào)查層流無(wú)菌室工作的醫(yī)護(hù)人員，了解臨床應(yīng)用全環(huán)境保護(hù)的情況，統(tǒng)計(jì)層流無(wú)菌室收治的病種及層流無(wú)菌室的病床利用率。第二部分采用隊(duì)列研究方法，將2004年10月～2005年8月入住南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院行化療的惡性血液病患兒100例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組患兒接受全環(huán)境保護(hù)，對(duì)照組患兒住普通病室接受常規(guī)護(hù)理。追蹤觀察兩組患

8、兒的住院天數(shù)、醫(yī)院感染次數(shù)及部位、住院醫(yī)療費(fèi)用、直接非醫(yī)療費(fèi)用和間接費(fèi)用等。運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中計(jì)量經(jīng)濟(jì)分析方法，分析疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其影響因素、實(shí)施全環(huán)境保護(hù)的成本-效果、成本-效益，同時(shí)運(yùn)用二分類logistic回歸模型分析醫(yī)院感染的影響因素。統(tǒng)計(jì)分析方法主要為：描述性統(tǒng)計(jì)分析、χ2檢驗(yàn)、二分類logistic回歸分析、t檢驗(yàn)、析因設(shè)計(jì)資料的方差分析、等級(jí)資料的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)和多重線性回歸分析等。 結(jié)果： 1.全

9、環(huán)境保護(hù)在臨床的應(yīng)用狀況 層流無(wú)菌室從屬于醫(yī)院內(nèi)某一專科的附屬病區(qū)或分區(qū)，床位利用率高，大多在96％以上。層流無(wú)菌室收住的病種以血液系統(tǒng)疾病為主，其中惡性血液病占69％，其它血液病占25.2％；非血液系統(tǒng)疾病僅占5.8％。造血干細(xì)胞移植全部在層流無(wú)菌室內(nèi)進(jìn)行，各種原因所致免疫力極度低下，例如大劑量化療、特殊生物制劑治療等，住層流無(wú)菌室接受全環(huán)境保護(hù)的患者僅占28.2％。 惡性血液病患者對(duì)全環(huán)境保護(hù)的認(rèn)知程度低，86.1％

10、的患者對(duì)全環(huán)境保護(hù)不了解，甚至沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)全環(huán)境保護(hù)。盡管有82.2％的患者愿意花錢減少醫(yī)院感染的發(fā)生，但在選擇預(yù)防醫(yī)院感染的方法上，僅有5.6％的患者選擇實(shí)施全環(huán)境保護(hù)，另有11.1％的患者選擇聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的安排，63.9％的患者選擇咨詢后再作決定。 影響惡性血液病患者選擇全環(huán)境保護(hù)的因素有層流無(wú)菌室的價(jià)格、醫(yī)療保障形式、經(jīng)濟(jì)收入情況、是否住過(guò)層流無(wú)菌室、對(duì)全環(huán)境保護(hù)的認(rèn)知以及住院后有無(wú)感染經(jīng)歷等。當(dāng)層流無(wú)菌室的床位費(fèi)為120-

11、180元/天時(shí)，選擇全環(huán)境保護(hù)的患者為82.2％，當(dāng)層流無(wú)菌室的床位費(fèi)為240-270元/天時(shí)，選擇全環(huán)境保護(hù)的患者為75.6％，差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)不顯著(χ2=2.40，P=0.121)；當(dāng)層流無(wú)菌室的床位費(fèi)為360-480元/天時(shí)，選擇全環(huán)境保護(hù)的患者為43.3％，患者對(duì)全環(huán)境保護(hù)的需求顯著降低(χ2=38.76，P=0.000)。此外，患者缺乏醫(yī)療保障或經(jīng)濟(jì)收入低等成為制約全環(huán)境保護(hù)實(shí)施的因素；住過(guò)層流無(wú)菌室熟知全環(huán)境保護(hù)的作用或在

12、住院期間發(fā)生了感染，患者選擇全環(huán)境保護(hù)的意愿高。 2.全環(huán)境保護(hù)預(yù)防惡性血液病患兒醫(yī)院感染的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 實(shí)施全環(huán)境保護(hù)的患兒其感染率、感染的嚴(yán)重程度以及住院天數(shù)均顯著低于未實(shí)施全環(huán)境保護(hù)的患兒。觀察組的醫(yī)院感染率為20％，對(duì)照組為66％(χ2=21.58，P=0.000)；觀察組的呼吸道、口腔粘膜、消化道以及敗血癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組(χ2=50.79，P=0.000)。觀察組的住院日(24.8±23.8天)比對(duì)照組

13、的住院日(40.1±30.6天)縮短15.3天(F=4.687，P=0.033)。 影響惡性血液病醫(yī)院感染率的因素為化療階段與是否實(shí)施全環(huán)境保護(hù)。誘導(dǎo)治療階段醫(yī)院感染率高于緩解后治療階段；實(shí)施全環(huán)境保護(hù)可使惡性血液病患兒醫(yī)院感染率降低。 疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的因素為是否感染與化療階段。誘導(dǎo)治療階段的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高于緩解后治療階段；發(fā)生醫(yī)院感染的患兒其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高于未

14、發(fā)生醫(yī)院感染的患兒。 表面上看來(lái)，實(shí)施全環(huán)境保護(hù)的患兒每天的床位費(fèi)比未實(shí)施全環(huán)境保護(hù)的患兒高123.4元。誘導(dǎo)治療階段，實(shí)施全環(huán)境保護(hù)的患兒床位費(fèi)比未實(shí)施全環(huán)境保護(hù)的患兒高4116.6元；緩解后治療階段，實(shí)施全環(huán)境保護(hù)的患兒床位費(fèi)比未實(shí)施全環(huán)境保護(hù)的患兒高258.1元。但是，不實(shí)施全環(huán)境保護(hù)，其抗生素藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、家屬陪護(hù)費(fèi)以及間接費(fèi)用等均增加。實(shí)際上，未實(shí)施全環(huán)境保護(hù)的患兒，無(wú)論在誘導(dǎo)治療階段還是在緩解

15、后治療階段，其所花的費(fèi)用遠(yuǎn)高于實(shí)施全環(huán)境保護(hù)的患兒。 實(shí)施全環(huán)境保護(hù)預(yù)防醫(yī)院感染，可以減少患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。誘導(dǎo)治療階段，實(shí)施全環(huán)境保護(hù)獲得效益的凈現(xiàn)值NPV為15637.9元，效益-成本比BCR為1.38，即患者投入1元實(shí)施全環(huán)境保護(hù)，可以獲得1.38元的收益。緩解后治療階段，實(shí)施全環(huán)境保護(hù)獲得效益的凈現(xiàn)值NPV為6796.0元，效益-成本比BCR為2.31，即患者投入1元實(shí)施全環(huán)境保護(hù)，可以獲得2.31元的收益。預(yù)防1例醫(yī)

16、院感染的成本為4102.6元，獲得的效益為35068.1元，效益-成本比BCR為8.55，提示實(shí)施全環(huán)境保護(hù)預(yù)防惡性血液病患者的醫(yī)院感染，獲得的效益遠(yuǎn)大于所花費(fèi)的成本。 結(jié)論： 1.惡性血液病患者對(duì)全環(huán)境保護(hù)的認(rèn)知程度低，盡管患者花錢減少醫(yī)院感染的意愿高，但選擇實(shí)施全環(huán)境保護(hù)的患者少。因此，提高患者對(duì)全環(huán)境保護(hù)的認(rèn)知，應(yīng)該成為醫(yī)護(hù)人員健康教育中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。 2.層流無(wú)菌室的床位利用率高，但全環(huán)境保護(hù)主要應(yīng)用于

17、造血干細(xì)胞移植患者，部分免疫力極度低下容易發(fā)生感染的患者，其需求得不到滿足。提示應(yīng)該對(duì)全環(huán)境保護(hù)合理定價(jià)，使患者的需求能夠得到滿足，從而推廣全環(huán)境保護(hù)的臨床應(yīng)用。 3.全環(huán)境保護(hù)預(yù)防醫(yī)院感染的臨床效果明顯。無(wú)論在誘導(dǎo)治療階段還是在緩解后治療階段，實(shí)施全環(huán)境保護(hù)的患兒其感染率、感染的嚴(yán)重程度以及住院天數(shù)均顯著低于未實(shí)施全環(huán)境保護(hù)的患兒。 4.對(duì)惡性血液病患兒實(shí)施全環(huán)境保護(hù)，不僅可以產(chǎn)生良好的臨床效果，還可以獲得巨大的經(jīng)濟(jì)價(jià)