無創(chuàng)中心靜脈壓測定新方法研究.pdf

1、目的:
　　中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，它受循環(huán)血量、心臟（主要是右心室）功能狀態(tài)等多種因素的影響，正常值是4~12cmH2O。中心靜脈壓的測量在臨床上具有重要意義，常用于監(jiān)測患者有效血容量、指導(dǎo)臨床補液方式。對于出現(xiàn)休克、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭等的危重患者，中心靜脈壓的監(jiān)測更是診療過程中不可或缺的一步。近年來，在世界范圍內(nèi)，隨著人口的老齡化以及糖

2、尿病、高血壓病等慢性病發(fā)病率的逐年增加，及時有效地監(jiān)測人群心血管功能及血流動力學(xué)狀態(tài)變得格外重要。
　　目前，中心靜脈壓測量的金標(biāo)準(zhǔn)是有創(chuàng)中心靜脈穿刺測壓，該方法將測壓管直接放置于右心房，準(zhǔn)確性高、測量結(jié)果可靠，一直沿用至今。然而，有創(chuàng)中心靜脈穿刺測壓法本身也存在著一些不足：操作過程復(fù)雜冗長，患者承擔(dān)痛苦較大，且穿刺部位有感染和出血等潛在風(fēng)險。因此，如果能建立一種快速無創(chuàng)檢測中心靜脈壓的方法是臨床的迫切需要。
　　臨床上，醫(yī)

3、生通常根據(jù)患者的血壓、脈搏、心率、液體出入量、皮膚顏色和皮膚溫濕度等結(jié)合病史及體格檢查多項指標(biāo)進行綜合分析，以此對患者循環(huán)血流量以及心臟前負荷進行初步評估，但是該方法的準(zhǔn)確率僅為50-60％。同時，該方法主要依賴醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，受其對病情的把握程度的影響，存在較大的主觀性，易出現(xiàn)判斷錯誤，耽誤患者的治療，造成不良后果。
　　還有一種方法，通過目測頸內(nèi)靜脈塌陷點的高度來估測中心靜脈壓。其理論依據(jù)是在人體密閉循環(huán)血液系統(tǒng)中，心臟為動力

4、泵，而用人體自身的靜脈作為測壓管。操作方法為：操作者站在患者的右側(cè)，患者半臥位，右手握電筒置于患者胸骨上，光束切線通過右頸內(nèi)靜脈搏動點，并于其后方產(chǎn)生投影。對目測觀察到的頸內(nèi)靜脈搏動最高點進行標(biāo)記，測量該點與胸骨角的垂直距離再加5cm，即為估測的中心靜脈壓值，單位為厘米水柱。由于該方法是通過目測確定頸內(nèi)靜脈的塌陷點，人為誤差較大，不夠精確。而且，在臨床診療過程中，由于病情復(fù)雜多變，很多情況下，難以觀察到患者的頸內(nèi)靜脈塌陷點。我們所做的預(yù)

5、實驗就發(fā)現(xiàn)，即使在正常健康人群中，也有相當(dāng)一部分人，不管其體位如何變換，頸內(nèi)靜脈塌陷點始終無法明確顯示。而運用能夠記錄頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動脈波形的描記儀，濾除由于呼吸運動產(chǎn)生的雜波的新方法則較目測觀察法準(zhǔn)確性有所提高。此外，Arun D.Nagdev等研究組利用床旁超聲對測量下腔靜脈內(nèi)徑及指數(shù)（CI，the caval index）進行半定量判定中心靜脈壓，要求患者嚴格配合Mueller呼吸動作，根據(jù)測量的結(jié)果，以8mmHg為界進行分組，評

6、估下腔靜脈指數(shù)≥50%與中心靜脈壓小于8mmHg之間的相關(guān)性，達到通過無創(chuàng)方法判定中心靜脈壓是否偏低的目的。盡管上述報道的研究方法能夠定性或者半定量對中心靜脈壓進行判定，且測量方法有一定的改進和提高，但仍存在著一些不足，如需要特殊設(shè)備、操作時間長、患者需嚴格配合呼吸動作等，并不適合在臨床推廣應(yīng)用。
　　我們根據(jù)心臟與血管的解剖結(jié)構(gòu)及流體力學(xué)原理，建立了一種新的無創(chuàng)測定中心靜脈壓的方法。利用心臟泵的作用促進血液在密閉環(huán)境循環(huán)，頸內(nèi)靜

7、脈作為測壓管進行測壓，運用二維超聲和多普勒超聲成像特點對頸內(nèi)靜脈塌陷點進行準(zhǔn)確定位，利用人體解剖特點確定右心房中心位置在側(cè)胸壁的體表投影，依據(jù)血流靜力學(xué)原理無創(chuàng)測定中心靜脈壓，對比分析無創(chuàng)法與有創(chuàng)法的相關(guān)性，評價本研究無創(chuàng)法超聲測定中心靜脈壓在臨床中的診斷價值，并對評價循環(huán)高負荷狀態(tài)提供參考標(biāo)準(zhǔn)。
　　資料和方法:
　　1病例采集
　　選取于2013年12月至2014年5月至我院消化外科就診并擬行中心靜脈導(dǎo)管置管測量中

8、心靜脈壓的患者94例?；颊叩哪挲g范圍為20-80歲，平均年齡53.05歲。其中男性58例，女性36例。常規(guī)二維超聲以及彩色多普勒超聲對患者心臟以及頸內(nèi)靜脈檢查。排除先天性心臟病、高血壓心臟改變、肺動脈高壓、擴張型心肌病等心臟結(jié)構(gòu)異常?；颊呔軌蝽樌M行中心靜脈置管測壓，并以中心靜脈導(dǎo)管測得值為金標(biāo)準(zhǔn)。實驗均在經(jīng)過告知患者并獲得知情同意后進行。
　　2中心靜脈壓的測定
　　2.1確定右心房中心位置
　　囑患者取仰臥位，平

9、靜呼吸，右側(cè)胸骨旁第四肋間隙中點所在水平線與左右兩側(cè)腋中線的交點分別為右心房在左右兩側(cè)胸壁的投影。通過觸診法沿右側(cè)胸骨旁自上而下依次計數(shù)至第四肋間隙，用記號筆標(biāo)記中點。用軟尺沿右側(cè)解剖腋中線拉直，再用另一軟尺以標(biāo)記點所在的人體冠狀面為準(zhǔn)沿前胸壁環(huán)繞，分別與兩側(cè)腋中線交點，并進行標(biāo)記。兩側(cè)的交點即為右心房中心點分別在兩側(cè)胸壁的投影。
　　2.2.超聲確定頸內(nèi)靜脈塌陷點
　　分別對兩側(cè)頸內(nèi)靜脈進行橫斷面和長軸掃查，根據(jù)頸內(nèi)靜脈顯

10、示是否理想調(diào)整病床的角度，以能夠清晰、完整顯示頸內(nèi)靜脈塌陷段及塌陷點為標(biāo)準(zhǔn)；然后分別橫切及縱切頸內(nèi)靜脈確定塌陷段及塌陷點及位置，塌陷點標(biāo)記于體表。保持此時體位不變，測量右心房中心點到頸內(nèi)靜脈塌陷點之間垂直距離，兩次測量后取平均值并記錄數(shù)據(jù)，單位為厘米水柱。
　　2.3.有創(chuàng)中心靜脈導(dǎo)管置管測壓
　　由醫(yī)院手術(shù)室麻醉醫(yī)師操作完成。消毒麻醉后，穿刺置管，然后將測壓導(dǎo)管與心電監(jiān)護儀相連，通過心電監(jiān)測儀顯示中心靜脈壓（右房壓），讀數(shù)

11、并記錄連續(xù)5個心動周期的中心靜脈壓，取平均值，測量單位為毫米汞柱，再換算為厘米水柱（1 mm Hg=1.36 cm H2O）。
　　3統(tǒng)計學(xué)分析
　　采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對有創(chuàng)導(dǎo)管測壓及無創(chuàng)超聲測壓兩種方法測得的結(jié)果采用Pearson相關(guān)分析及配對t檢驗，P＜0.01為有統(tǒng)計學(xué)意義；構(gòu)建兩種測壓方法所得結(jié)果的ROC曲線，根據(jù)約登指數(shù)確定運用超聲無創(chuàng)法測得中心靜脈壓診斷為循環(huán)高負荷狀態(tài)的臨界值。
　　

12、4結(jié)果:
　　1．94例患者分別進行超聲無創(chuàng)測壓與有創(chuàng)中心靜脈導(dǎo)管測壓，其中術(shù)前測壓58例，術(shù)后測壓36例。通過總數(shù)94例患者兩種方法進行配對t檢驗，有創(chuàng)法測壓值為10.71±2.79 cmH2O，無創(chuàng)超聲法測壓值10.48±2.67 cmH2O，P=0.152，兩者之間無明顯差異；Pearson相關(guān)系數(shù)總r=0.842，P＜0.01；隨有創(chuàng)導(dǎo)管法測壓值升高，無創(chuàng)超聲法測壓值隨之升高，兩者之間呈正相關(guān)，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。
　

13、　2．以有創(chuàng)法測定值為金標(biāo)準(zhǔn)，有創(chuàng)測得中心靜脈壓≥12cmH2O定義為中心靜脈壓升高，對94例患者無創(chuàng)超聲法測定結(jié)果構(gòu)建ROC曲線，所得曲線下面積為0.969；無創(chuàng)超聲定位法測得右心房中心到頸內(nèi)靜脈塌陷點的液柱高度10.75cm為診斷界值，診斷中心靜脈壓升高的敏感度為96.9%，特異度為87.1%。
　　5結(jié)論:
　　1．超聲成像能夠?qū)崟r顯示頸內(nèi)靜脈塌陷段，并能準(zhǔn)確定位塌陷點，與有創(chuàng)測量金標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)性高。
　　2．本研究