PET-CT在孤立性肺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的作用.pdf

1、目的和意義:孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule,SPN)通常為單發(fā)、邊界相對(duì)清楚的肺外周型病變。由于影像學(xué)表現(xiàn)不典型,對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷一直是放射學(xué)的一個(gè)難題。雖然近年來(lái)影像診斷技術(shù)飛速發(fā)展,但目前由于診斷失誤導(dǎo)致良性結(jié)節(jié)進(jìn)行了肺切除術(shù)或者惡性結(jié)節(jié)卻未經(jīng)及時(shí)手術(shù)的情況還時(shí)有發(fā)生。
　　 大量的研究和臨床實(shí)踐已經(jīng)表明,常規(guī)的X 線(xiàn)透視和胸片具有較低的密度分辨率及空間分辨率,對(duì)鑒別 SPN的

2、良惡性有一定的困難,目前主要用于肺內(nèi)病灶的篩選。MRI 檢查作為SPN的另一輔助檢查方法,由于影響圖像的因素較多,成像方法較為復(fù)雜,加之肺部 MRI 空間分辨率低、圖像質(zhì)量易受呼吸和心跳影響,使得它在肺部的應(yīng)用存在一定局限。近年來(lái)出現(xiàn)的PET/CT 和高分辨率CT 為孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷提供了有效手段。
　　 正電子發(fā)射斷層掃描(Positron-emission tomography,PET)技術(shù)是目前唯一的用解剖形態(tài)

3、方式進(jìn)行功能、代謝和受體顯像的技術(shù),具有無(wú)創(chuàng)傷性的特點(diǎn)。是目前臨床上用以診斷和指導(dǎo)腫瘤治療的最佳手段之一。PET/CT 是將 PET 與CT 融為一體的先進(jìn)分子影像技術(shù),對(duì)鑒別肺部腫塊的性質(zhì)和肺癌的精確分期、以及指導(dǎo)治療具有重要作用,具有靈敏、準(zhǔn)確、特異及定位精確等特點(diǎn)。高分辨率 CT(High-resolution computed tomography,HRCT)影像學(xué)技術(shù)可較清晰顯示精細(xì)解剖部位的結(jié)構(gòu)與形態(tài),也常被用于肺部腫塊的診

4、斷和鑒別診斷。
　　 研究發(fā)現(xiàn),約有10～70％的SPN 為惡性腫瘤,而且在45歲以上的人群中,約有60％的SPN為惡性。而在惡性SPN中,肺腺癌的發(fā)生率高達(dá)70％以上。由此可見(jiàn),隨著肺癌和肺腺癌發(fā)病率的增加,SPN 中肺癌的比例也會(huì)逐漸增多,因此如能對(duì) SPN 中的肺癌進(jìn)行準(zhǔn)確診斷,無(wú)疑將有效提高肺癌的整體治療水平。另外,作為肺腺癌的一個(gè)亞型,細(xì)支氣管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma,BAC)的

5、發(fā)病率也同樣在逐年上升,并越來(lái)越受到腫瘤學(xué)家的關(guān)注。病理學(xué)家將單純的細(xì)支氣管肺泡癌列為原位癌和肺腺癌的早期狀態(tài),而日本學(xué)者則根據(jù)BAC的臨床特點(diǎn),提出了“磨玻璃樣(ground glass opacity,GGO)”的概念,在臨床上,多中心發(fā)生和預(yù)后較好的特點(diǎn)使細(xì)支氣管肺泡癌很難準(zhǔn)確地被納入肺癌目前的TNM 分期系統(tǒng),而即使是多發(fā)的細(xì)支氣管肺泡癌早期手術(shù)仍有重要的作用。BAC的影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣,但與病理大體形態(tài)學(xué)相對(duì)應(yīng),其中孤立結(jié)節(jié)型占

6、 43％,因此,如能對(duì)這種預(yù)后良好的早期腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確診斷,將會(huì)有更多的早期肺癌病人得到及時(shí)診斷和治療。
　　 綜上所述,本研究的目的在于:①探討 PET/CT 在診斷孤立性肺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值。②探討 PET/CT 診斷孤立結(jié)節(jié)型細(xì)支氣管肺泡癌的價(jià)值。③探討PET/CT聯(lián)合 HRCT 對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值。
　　 資料和方法:本研究采用回顧性分析,研究對(duì)象為2005年8月～2009年12月在我院住院或門(mén)診被診斷為孤立

7、性肺結(jié)節(jié)患者270例,男176例,女94例,年齡 18.0歲～84.0歲,中位年齡為(62.0±12.5)歲,臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,經(jīng)健康體檢發(fā)現(xiàn)或臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰等癥狀后做胸部常規(guī) X 線(xiàn)片或 CT 發(fā)現(xiàn)。全部患者均在我科做了 18F-FDG PET/CT 顯像并同期進(jìn)行病灶部位 HRCT 檢查,對(duì)部分病例(共52例)行增強(qiáng)掃描。所有病例均有病理論斷結(jié)果或治療后經(jīng)隨訪(fǎng)一年以上證實(shí)。18F-FDG PET/CT 用目測(cè)法結(jié)合半定量法結(jié)果

8、,通過(guò)目測(cè)法觀(guān)察病灶的部位、大小、形態(tài)及異常放射性濃聚程度,半定量法則測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(standardized uptake value)SUV,以 SUVmax≥2.5 為陽(yáng)性,SUVmax<2.5 為陰性。HRCT 則根據(jù)病灶的形態(tài)學(xué)特征,對(duì)SPN的內(nèi)部及周?chē)Y(jié)構(gòu)特征進(jìn)行描述,根據(jù)結(jié)果進(jìn)行綜合診斷判斷良惡性,圖像分析由 PET/CT 中心兩位主治以上醫(yī)師共同完成,所得結(jié)果與病理論斷結(jié)果相對(duì)照比較分析。
　　 采用 Micr

9、osoft Excel 建立數(shù)據(jù)庫(kù),轉(zhuǎn)化生成 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包數(shù)據(jù)庫(kù),進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料計(jì)算x±s,兩組間比較采用 t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較采用 x2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水平=α,以 P<0.05 為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有意義。計(jì)算 PET/CT診斷 SPN的良惡性的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。
　　 結(jié)果:270例孤立性肺結(jié)節(jié)病例,經(jīng)病理證實(shí)225例,臨床隨訪(fǎng)(時(shí)間 1 年以上)證實(shí)45例。其中有200例惡性

10、(包括腺癌 125 例,鱗癌 34 例,細(xì)支氣管肺泡癌 30 例,腺鱗癌4例,轉(zhuǎn)移性肺癌2例,大細(xì)胞癌2例,小細(xì)胞癌1例,類(lèi)癌1例),病灶大小在9mm×10mm×12mm～28mm×30mm×30mm 之間,SUVmax 值在0.5～25.1之間,其中11例細(xì)支氣管肺泡癌 SUVmax 值<2.5。這些惡性病灶中有分葉征156例,占78％,毛刺征 144 例,占72％,胸膜凹陷征113 例,占 56.5％,空泡征27例,占13.5％,3

11、4例行增強(qiáng)掃描的肺癌結(jié)節(jié)中,出現(xiàn)血管集束征18例,占52.9％。70例良性(包括結(jié)核球34例,炎性假瘤 7例,隱球病菌3例,非特異性肺炎消炎治療后吸收7例,肺膿腫1例,錯(cuò)構(gòu)瘤14 例,肺硬化性血管瘤3例,支氣管囊腫l例),病灶大小在9mm×9mm×10mm～30mm×29mm×28mm 之間,SUVmax 值在0.5～11.1 之間。這些良性病灶中有分葉征30例,占42.8％,毛刺征21例,占30％,胸膜凹陷征16例,占22.9％,空泡

12、征9例,占12.9％,18例行增強(qiáng)掃描的良性結(jié)節(jié)中,出現(xiàn)血管集束征4例,占22.2％。
　　 其中 PET/CT 正確診斷192例惡性和46例良性SPN,單純PET/CT 診斷 SPN的良惡性的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為:96％、65.7％、88.1％、88.5％和86.8％。HRCT正確診斷183例惡性和43例良性SPN,單純 HRCT 診斷 SPN的良惡性的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)

13、測(cè)值分別為:91.5％、61.4％、83.7％、87.1％和71.7％。12 例由PET/CT 診斷為陽(yáng)性的SPN,經(jīng)PET/CT和HRCT聯(lián)合診斷確定為良性,后經(jīng)病理證實(shí)。PET/CT 和HRCT聯(lián)合診斷 SPN的良惡性的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為:97.5％、82.9％、93.7％、91.2％和89.2％。
　　 細(xì)支氣管肺泡癌的18F-FDG SUV 值顯著低于其它高分化腺癌,PET 顯示 30例

14、細(xì)支氣管肺泡癌病例中有 19 例 SUVmax≥2.5,呈陽(yáng)性改變,占63％。磨玻璃樣改變(GGO)是孤立結(jié)節(jié)型細(xì)支氣管肺泡癌的典型表現(xiàn),有5例有 GGO 改變,占16.7％,另外還有3例為混合性結(jié)節(jié)(實(shí)變結(jié)節(jié)周?chē)橛心ゲＡв?,占 10％,22 例為實(shí)變結(jié)節(jié),占73.3％。HRCT 顯示這類(lèi)病灶多位于雙肺上葉,大多位于肺野外圍胸膜下,病灶呈小斑片狀或結(jié)節(jié)狀,形態(tài)不規(guī)則,有分葉征22例,占73.3％,毛刺征 15例,占50％,胸膜凹陷征

15、21例,占70％,空泡征4例,占13.3％。
　　 PET/CT 和HRCT 單獨(dú)診斷SPN的準(zhǔn)確性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=1.606,P=0.108),PET/CT 聯(lián)合 HRCT 診斷 SPN的準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于二者的單獨(dú)應(yīng)用(x2=5.637 和5.870,P=0.019 和0.024)。
　　 結(jié)論:1.18F-FDG PET/CT 顯像對(duì)肺孤立結(jié)節(jié)的診斷具有靈敏度高的特點(diǎn),但特異性相對(duì)較低,炎癥、結(jié)核等炎性肉芽腫類(lèi)病變都

16、可高攝取而造成假陽(yáng)性。
　　 2.HRCT 檢查可以準(zhǔn)確反映肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、結(jié)節(jié)內(nèi)密度、結(jié)節(jié)與周?chē)M織的關(guān)系。
　　 3.在惡性腫瘤的特征診斷中,分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜牽拉征等征象對(duì)診斷惡性小結(jié)節(jié)的參考價(jià)值較大,而空泡征價(jià)值不大。
　　 4.孤立結(jié)節(jié)型細(xì)支氣管肺泡癌腫瘤倍增時(shí)間較長(zhǎng),細(xì)胞增殖速度較慢,這可能是引起PET 檢查 SUV 值不高的因?yàn)椤?br>　　 5.18F-FDG PET/CT