香港地區(qū)老年單純收縮期高血壓中醫(yī)證候流行病學調(diào)查及病機探討.pdf

1、研究背景： 老年單純收縮期高血壓是以收縮壓增高和脈壓差增大為特點的一種特殊類型高血壓，常見于60歲以上人群，具有較高的發(fā)病率和致死、致殘率。據(jù)報道，在門診患者中65歲以上的老年高血壓患者的知曉率可達80％，而控制率僅為28％。而且治療上還存在若干問題。 辨證論治是中醫(yī)學的特色和精華。證是辨證論治的前提和基礎(chǔ)，是聯(lián)系中醫(yī)理論和臨床診療體系的橋梁和關(guān)鍵。證候研究是中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的關(guān)鍵和重點。病機著重于闡明疾病發(fā)生、發(fā)展和變

2、化的機理，是“證”的本質(zhì)。因此，證候一病機研究既足中醫(yī)理論研究的突破口，也是臨床研究的基礎(chǔ)。在證候研究的基礎(chǔ)上進行病機探討是中醫(yī)由理論推導向臨床證據(jù)學轉(zhuǎn)變的前提。在EISH病機研究方面，有不少的進步，但其研究多建立在文獻調(diào)研或?qū)＜易稍兊幕A(chǔ)上，缺乏在以大樣本調(diào)查為基礎(chǔ)的數(shù)理統(tǒng)計分析，因而影響了其權(quán)威性。 “臨床流行病學和循證醫(yī)學是當今醫(yī)學界公認的進行臨床研究最為科學的方法學”。流行病學的原則與方法可為證候-病機研究提供臨床證據(jù)。

3、因此在文獻調(diào)研、專家咨詢及病例回顧的基礎(chǔ)上，遵循臨床流行病學原則，病證結(jié)合，以病統(tǒng)證，進行大樣本的臨床回顧性研究，對大樣本臨床數(shù)據(jù)的進行分析與綜合評價，觀察EISH不同“證”臨床表現(xiàn)，尋找證候的演變規(guī)律，探討其病機特點，為EISH病機研究提供最佳成果和最佳證據(jù)，從而為指導臨床進一步的辨證論治提供依據(jù)具有重要意義。 目的： 了解香港地區(qū)EISH患者中醫(yī)證候類型分布情況；明確證的主次、復合，不同證的收集頻率和證的轉(zhuǎn)歸：依據(jù)癥

4、狀的出現(xiàn)率、程度得出主癥；理清證與證間傳變規(guī)律，并在其基礎(chǔ)上進行EISH的病機探討，再從病機上認識證候的演變規(guī)律，從而更好地指導臨床實踐。同時以彌補香港地區(qū)尚無此類報道的現(xiàn)狀，為臨床更好地對高血壓進行辨證論治提供理論依據(jù)。 方法： 1.以香港地區(qū)常住60歲以上單純收縮期高血壓者為研究對象。 2.診斷標準：ISH的診斷標準以及1、2、3分級標準按2005年中國高血壓防治指南(修訂版)的有關(guān)內(nèi)容制定。中醫(yī)證候參照20

5、02年《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則》中高血壓病的證候分型，并結(jié)合文獻分析，整理出肝陽上亢、肝腎陰虛、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛、瘀血阻滯六個主要證型。肥胖判斷使用體重指數(shù)，診斷標準參考亞洲成人超重肥胖診斷標準。 3.抽樣方法：采用分層抽樣方法調(diào)查香港地區(qū)EISH患者。 4.質(zhì)量控制：包括調(diào)查員培訓、調(diào)查過程和分析過程中的質(zhì)量控制。 5.流行病學調(diào)查：采用直接詢問法進行。調(diào)查表主要包括基本信息，高血壓

6、病史，家族史，生活方式、目前治療狀況及中醫(yī)癥候等方面。 6.體檢：血壓測量采用指南中推薦的血壓測定方法，身高、體重、腹圍按照國際統(tǒng)一方法進行測量。 7.統(tǒng)計方法：應用Epidata2.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙份錄入數(shù)據(jù)，經(jīng)核對后轉(zhuǎn)化為SPSS數(shù)據(jù)庫，運用SPSS13.0進行統(tǒng)計分析。基本情況用描述性統(tǒng)計。構(gòu)成比的比較和單因素分析用x2檢驗，多因素分析使用二分類Logistic回歸。 結(jié)果： 1.一般流行病學特

7、點 本次調(diào)查共計收集了302例EISH患者，其中男165人，女137人，肥胖者72例。年齡范圍60～98歲，主要集中在70～79歲，各年齡段男女比例基本一致，兩者間差異不顯著。在病程方面，最短的不到1年，最長的35年；病程少于1年11例，1～5年88例，6～9年69例，10～14年82例，15～19年24例，20年以上28例。1級高血壓206例，2級高血壓73例，3級高血壓23例。合并癥按比例依次為：糖尿病52例、腦梗塞35例、

8、冠心病28例、高脂血癥11例、高心病7例，腦出血5例。有高血壓家族史者的58例。在生活方式方面，經(jīng)常高鹽飲食者52人，經(jīng)常過量飲酒者22人，經(jīng)常食用老火湯者66例，經(jīng)常飲用涼茶者22例，有吸煙史者41例。治療方面，各級治療率差異顯著，1級高血壓治療率為71.8％；2級高血壓治療率為84.9％；3級高血壓治療率為91.3％，總治療率72.6％。 2.香港地區(qū)EISH中醫(yī)證型情況 按頻次高低依次為：陰虛陽亢證(30.1％)、

9、陰陽兩虛證(16.9％)、肝腎陰虛證(16.2％)、肝陽上亢證(12.3％)、痰濕壅盛證(12.3％)，其他所占比例不到10％的證型分別為血瘀(2.3％)、氣虛(2.0％)、痰熱內(nèi)蘊(1.7％)、氣陰兩虛(1.3％)、陽虛(1.0％)。 3.證型在不同因素中的分布 各年齡段證型分布差異顯著(x2=23.449，P=0.009)。隨著年齡的增加，肝腎陰虛、陰陽兩虛的比例逐漸增加，陰陽兩虛增加尤其明顯，而痰濕壅盛和肝陽上亢逐

10、漸減少。男女各證型比例差異不顯著(x2=5.212，P=0.391)。不同級別血壓證型分布差異顯著(x2=21.355，P=0.019)。1級高血壓主要以陰虛陽亢證為主(30.1％)，其次為陰陽兩虛(22.3％)；2級高血壓陰虛陽亢下降，肝陽上亢明顯增加(20.5％)；3級高血壓陰虛陽亢最明顯(34.8％)，陰陽兩虛比例最少(4.3％)。陰虛陽亢隨著血壓級別的升高所占比例逐漸升高，而肝陽上亢則無此表現(xiàn)。不同病程年段間差異不顯著(x2=2

11、2.99，P=0.289)。但從構(gòu)比來看，肝腎陰虛和陰陽兩虛在病程>20年后所占比例最大，而痰濕壅盛和肝陽上亢所占比例最小。且在病程發(fā)展至14年后，陰虛陽亢明顯減少，陰陽兩虛明顯增多。不管是否合并其他心腦血管疾病或代謝性疾病，各證型差異不顯著(x2=9.08，P=0.106；x2=8.184，P=0.146)。各證型在不同鹽攝入中分布差異顯著(x2=22.889，p=0.011)。經(jīng)常高鹽飲食忠者肝腎陰虛較從不高鹽飲食患者明顯減少。在不

12、同飲酒習慣中，各證型分布差異顯著(x2=22.001，P=0.015)。經(jīng)常飲酒者陰虛陽亢最明顯(45.5％)；從不飲酒者痰濕壅盛所占比例最少(10.2％)。各證型在進食老火湯不同程度中差異顯著(x2=34.529，P=0.000)。經(jīng)常進食老火湯肝腎陰虛、肝陽上亢較少，從不進食老火湯者肝陽上亢最明顯。 4.各證候相關(guān)因素的Logistic回歸分析 將各因素引入肝腎陰虛證得出方程，經(jīng))c2檢驗提示有顯著性意義(x2=45

13、.442，P=0.007)，擬合度尚可。有顯著意義的影響因素是年齡段2(70～79歲)、體型1(肥胖)和體型2(正常)、合并心血管病、涼茶(偶爾和經(jīng)常)。陰虛陽亢證方程有顯著性意義(x2=19.333，P=0.002)，擬合度一般。有顯著性意義的變量是體型、飲酒和服藥。痰濕壅盛證方程亦有顯著性意義(x2=48.473，p=0.003)，擬合度尚可。有顯著性意義的變量是合心血管病、過量飲酒(從不和經(jīng)常)、老火湯。肝陽上亢證方程亦有顯著性意

14、義(x2=6.296，P=0.043)，擬合度一般。有顯著性意義的變量是老火湯。陰陽兩虛證方程有顯著性意義(x2=54.442，P=0.001)，擬合度尚可。變量2級血壓、合并代謝性疾病、高鹽飲食和涼茶有統(tǒng)計學意義。從整個Logistic回歸分析來看，陰虛陽亢、陰陽兩虛和肝腎陰虛三證方程意義較大，影響因素辦較符合臨床，但仍不全面；方程擬合優(yōu)度較好的是陰虛陽亢和陰陽兩虛；痰濕壅盛和肝陽上亢方程擬合優(yōu)度較差，影響因素亦不典型。這些是否與其本

15、身所占比例較少，或相對于老年人來說其取值范圍窄造成統(tǒng)計學上不顯著有關(guān)，需進一步探討。 結(jié)論： 1.香港地區(qū)EISH中醫(yī)主要證候按頻次高低依次為：陰虛陽亢證(30.1％)、陰陽兩虛證(16.9％)、肝腎陰虛證(16.2％)、肝陽上亢證(12.3％)、痰濕壅盛證(12.3％)。其中血瘀證所占比例為2.3％。與60歲以下非ISH比較，兩者差異顯著，EISH肝腎陰虛、陰陽兩虛明顯增加，肝陽上亢明顯減少。 2.從年齡來看，

16、隨著年齡的增加，肝腎陰虛、陰陽兩虛的比例逐漸增加，陰陽兩虛增加尤其明顯，而痰濕壅盛和肝陽上亢逐漸減少。男女各證型比例差異不顯著。1級高血壓主要以陰虛陽亢證為主；2級高血壓陰虛陽亢下降，肝陽上亢明顯增加；3級高血壓陰虛陽亢最明顯。陰虛陽亢比例隨著血壓級別的升高而升高，而肝陽上亢則無此表現(xiàn)。肝腎陰虛和陰陽兩虛在病程>20年后所占比例最大，而痰濕壅盛和肝陽上亢所占比例最小。在病程發(fā)展至14年后，陰虛陽亢明顯減少，陰陽兩虛明顯增多。經(jīng)常高鹽飲食

17、患者肝腎陰虛較從不高鹽飲食患者明顯減少。經(jīng)常飲酒者陰虛陽亢最明顯，而陰虛證不明顯。經(jīng)常進食老火湯肝腎陰虛、肝陽上亢均比從不進食老火湯者比例減少。從不進食老火湯者肝陽上亢最明顯。 3.經(jīng)多因素分析，肝腎陰虛證在統(tǒng)計上有顯著性的因素是年齡(70～79歲)、肥胖、合并心血管病、涼茶。陰虛陽亢證有顯著性的變量是體型、飲酒和服藥。對于痰濕壅盛證有顯著性的變量是合心血管病、過量飲酒、老火湯。肝陽上亢證有顯著性意義的變量是老火湯。陰陽兩虛證有

18、統(tǒng)計學意義的變量是2級血壓、合并代謝性疾病、高鹽飲食和涼茶。從整個Logistic回歸分析來看，陰虛陽亢、陰陽兩虛和肝腎陰虛三證方程意義較大，影響因素亦較符合臨床，但仍不全面；方程擬合優(yōu)度較好的是陰虛陽亢和陰陽兩虛；痰濕壅盛和肝陽上亢方程擬合優(yōu)度較差，影響因素亦不典型。這些是否與其本身所占比例較少，或相對于老年人來說其取值范圍窄造成統(tǒng)計學上不顯著有關(guān)，需進一步探討。 4.結(jié)合證型分布，“變動在肝，根治在腎”是EISH的基本病機。