基于中醫(yī)優(yōu)生思想的孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式研究.pdf

1、研究背景：
　　孕婦營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善以及產(chǎn)前保健水平的提高使新生兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率大幅度降低，但出生缺陷、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、巨大兒、低體重新生兒等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率并沒(méi)有隨之降低。
　　不良妊娠結(jié)局事件對(duì)女性及其后代均會(huì)帶來(lái)不利的影響，因此降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生已成為婦幼保健和優(yōu)生優(yōu)育工程的首要目標(biāo)。中醫(yī)優(yōu)生思想認(rèn)為，對(duì)育齡女性進(jìn)行保健及優(yōu)生調(diào)理最關(guān)鍵的時(shí)期之一即為孕前期?！秲?nèi)經(jīng)》中即已明確父母的身體秉性對(duì)后代的影響，認(rèn)為

2、父母元?dú)獬渥阌欣谔旱慕】蛋l(fā)育。這一觀(guān)點(diǎn)逐漸得到現(xiàn)代研究的證實(shí)：良好的妊娠結(jié)局確實(shí)在很大程度上取決于婦女在孕前的身體狀況、生活方式以及生育史。
　　縱覽中醫(yī)婦科胎產(chǎn)書(shū)籍，其中蘊(yùn)藏著豐富的孕前保健思想?！杜平?jīng)綸》提出女性在懷孕前“必陰陽(yáng)完實(shí)，形氣相資，兆始于先天有生之初，而再診以脈之和平，始可有子也”。意思是，陰陽(yáng)平衡是懷孕的最佳狀態(tài)，如果女性在懷孕前并非陰陽(yáng)平衡之態(tài)，則可認(rèn)為其具有一定的妊娠風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，而后懷孕生子。陰陽(yáng)

3、失衡之態(tài)有很多種，可通過(guò)對(duì)女性經(jīng)帶、飲食、二便、胸腹不適等日常癥狀的綜合辨識(shí)而推之。由此可知，中醫(yī)孕前保健的思路是通過(guò)關(guān)注女性的主觀(guān)感受，對(duì)其表現(xiàn)出來(lái)的日常癥狀進(jìn)行整體辨識(shí)而后施行綜合調(diào)養(yǎng)，使其達(dá)到最佳的妊娠狀態(tài)。
　　那么，女性孕前健康狀態(tài)的主觀(guān)感受(通過(guò)日常不適癥狀、各種陰陽(yáng)失衡狀態(tài)體現(xiàn))與不良妊娠結(jié)局之間有著怎樣的相關(guān)性?目前尚無(wú)足夠文獻(xiàn)報(bào)道及證據(jù)支持。而二者之間相關(guān)性的確定，是研制中醫(yī)孕前風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估工具的必要前提，也是建

4、立中醫(yī)孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式的核心步驟。只有明確二者之間存在的相關(guān)性，才能真正實(shí)現(xiàn)通過(guò)孕前健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有的放矢的進(jìn)行孕前健康咨詢(xún)及采取有針對(duì)性的中醫(yī)調(diào)理干預(yù)，從而達(dá)到孕前保健的目的。
　　研究目的：
　　結(jié)合量表學(xué)、流行病學(xué)等方法，運(yùn)用邏輯回歸分析法探索女性孕前健康狀態(tài)的主觀(guān)感受與不良妊娠結(jié)局之間的相關(guān)性，從而實(shí)現(xiàn)通過(guò)對(duì)女性孕前健康狀態(tài)的中醫(yī)辨識(shí)，評(píng)估其發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上提出中醫(yī)孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式的概念及內(nèi)涵。

5、r>　　研究方法：
　?、傺兄婆越】禒顟B(tài)測(cè)評(píng)的量表工具：根據(jù)量表研制要求，在前期文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，結(jié)合婦女生理特征及胎孕特點(diǎn)，在中醫(yī)問(wèn)診原則指導(dǎo)下制定條目，形成《育齡女性健康狀態(tài)調(diào)查問(wèn)卷》初稿。通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)及人群測(cè)試調(diào)查的方式，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)整、修訂，定稿，并運(yùn)用相關(guān)考評(píng)方法對(duì)該量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。
　?、谌巳赫{(diào)研(孕前信息采集)：在北京市豐臺(tái)區(qū)對(duì)育齡女性進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)研，調(diào)查內(nèi)容包括：基本信息、生活習(xí)慣、家族史、疾病史、生育

6、史、避孕方式、孕檢情況、及《育齡婦女健康狀態(tài)調(diào)查問(wèn)卷》信息。以分析女性孕前中醫(yī)健康狀態(tài)的分布規(guī)律及相關(guān)影響因素，同時(shí)為探索女性孕前健康狀態(tài)與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性積累足夠的樣本隊(duì)列。
　?、廴巳赫{(diào)研(妊娠結(jié)局隨訪(fǎng))：從上述女性隊(duì)列中按照入組的時(shí)間順序，采用電話(huà)或面對(duì)面方式進(jìn)行妊娠結(jié)局隨訪(fǎng)。運(yùn)用邏輯回歸方法分析女性孕前主觀(guān)感受(日常不適癥狀、各種陰陽(yáng)失衡狀態(tài))與不良妊娠結(jié)局之間的相關(guān)性，以論證通過(guò)中醫(yī)思維辨識(shí)女性孕前主觀(guān)感受，評(píng)估其妊

7、娠風(fēng)險(xiǎn)的可行性。
　?、苤嗅t(yī)孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式的提出及效果評(píng)價(jià)：在此基礎(chǔ)上提出中醫(yī)孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的概念及內(nèi)涵，并就中醫(yī)孕前風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工具與現(xiàn)行孕檢工具的效果進(jìn)行比較分析。
　　研究結(jié)果：
　?、倥越】禒顟B(tài)量表測(cè)評(píng)工具的研制：根據(jù)量表研制要求，在前期文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，結(jié)合婦女生理特征及胎孕特點(diǎn)，在中醫(yī)問(wèn)診原則指導(dǎo)下制定條目，形成《育齡女性健康狀態(tài)調(diào)查問(wèn)卷》初稿。在對(duì)338名育齡婦女進(jìn)行預(yù)測(cè)試后，根據(jù)結(jié)果對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)整，最終形成

8、包含7個(gè)維度31個(gè)條目的調(diào)查問(wèn)卷測(cè)試版本。從2009年7月至2009年8月對(duì)770名育齡婦女再次進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，運(yùn)用SAS9.12分析數(shù)據(jù)進(jìn)行問(wèn)卷的信效度檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，《育齡女性健康狀態(tài)調(diào)查問(wèn)卷》具有較好的信效度。問(wèn)卷總體cronbach’sα系數(shù)為0.86，說(shuō)明信度較好；因子分析的結(jié)果符合理論構(gòu)想，說(shuō)明結(jié)構(gòu)效度較好；運(yùn)用本問(wèn)卷辨識(shí)的女性健康狀態(tài)結(jié)果與《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》的體質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)卷的辨識(shí)結(jié)果顯著相關(guān)，可知本問(wèn)卷有較好的標(biāo)準(zhǔn)

9、效度。
　?、谟g女性孕前健康狀態(tài)調(diào)研結(jié)果：自2009年8月至2010年12月，運(yùn)用《育齡女性健康狀態(tài)調(diào)查問(wèn)卷》共對(duì)6707名豐臺(tái)區(qū)育齡女性進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。該隊(duì)列的女性總體生活習(xí)慣良好，僅有0.4％的女性有吸煙習(xí)慣，鮮有飲酒、接觸有害物質(zhì)或噪音者，多數(shù)女性不挑食，但是大部分女性接觸電腦(91.63％)，及部分女性養(yǎng)寵物(15.85％)。該隊(duì)列的女性大多無(wú)疾病問(wèn)題。除家族糖尿病史(8.43％)外，大部分女性無(wú)其他不良家族遺傳史、既

10、往病史或現(xiàn)病史。有不良生育史者較多，且以人工流產(chǎn)(15.8％)、藥物流產(chǎn)(7.6％)和自然流產(chǎn)(2.4％)史為主。盡管如此，統(tǒng)計(jì)結(jié)果仍顯示，接近半數(shù)(47.30％)的育齡女性的健康狀態(tài)存在陰陽(yáng)偏頗(以陽(yáng)虛、濕蘊(yùn)、血瘀、氣滯為主)，亟待進(jìn)行孕前調(diào)理。
　　本部分研究還顯示，中醫(yī)辨識(shí)證型、及各狀態(tài)的癥狀表現(xiàn)，均與年齡、飲食偏嗜、家族糖尿病史、各種生育史等風(fēng)險(xiǎn)因素密切相關(guān)。
　　③不良妊娠結(jié)局與孕前健康狀態(tài)的相關(guān)性分析：自2011

11、年1月至2011年12月，共對(duì)上述隊(duì)列中的1523例女性的生育結(jié)局進(jìn)行了隨訪(fǎng)。其中已發(fā)生生育結(jié)局者762例，處于妊娠期167例，未懷孕541例，失訪(fǎng)53例。在所有發(fā)生生育結(jié)局者中，巨大兒發(fā)生率為8.40％，流產(chǎn)(包括胎停育)發(fā)生率5.0％，早產(chǎn)發(fā)生率2.23％，低體重新生兒發(fā)生率1.05％，總體不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率為16.67％。
　　不良妊娠結(jié)局的孕前證型分布存在差異：流產(chǎn)者多見(jiàn)濕蘊(yùn)、陽(yáng)虛、氣滯、血瘀型，胎停育者多見(jiàn)氣滯、血瘀、

12、濕蘊(yùn)型，早產(chǎn)者以濕蘊(yùn)、陽(yáng)虛型為主，巨大兒者多見(jiàn)氣滯、陽(yáng)虛型，低體重兒者則以見(jiàn)陽(yáng)虛、陰虛型為主。
　　孕前日常不適癥狀對(duì)不良妊娠結(jié)局具有提示意義：本研究發(fā)現(xiàn)，31種日常癥狀中的“舌苔厚膩”是總體不良妊娠結(jié)局的孕前風(fēng)險(xiǎn)癥狀(OR：1.68，95％CI：1.03-2.76)，“自汗”是流產(chǎn)的孕前風(fēng)險(xiǎn)癥狀(OR：2.88，95％CI：1.09-7.59)，“月經(jīng)色深”是胎停育的孕前風(fēng)險(xiǎn)癥狀(OR：12.2，95％CI：1.03-144.2

13、)，而“小便清長(zhǎng)”、“大便秘結(jié)”及“善太息”是早產(chǎn)的孕前風(fēng)險(xiǎn)癥狀(小便清長(zhǎng)OR：6.31，95％CI：1.1-36.13；大便秘結(jié)OR：14，95％CI：2.33-84.12；善太息OR：13.92，95％CI：13.92-123.44)。此外，初潮年齡大于15歲是早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素(OR：4.22，95％CI：1.01-17.64)，家族糖尿病史是流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素(OR：2.75，95％CI：1.01-7.54)。
　?、軜?gòu)建以中醫(yī)辨

14、識(shí)評(píng)估為核心要素的孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式。即在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對(duì)女性孕前健康狀態(tài)進(jìn)行辨識(shí)，結(jié)合已知孕前風(fēng)險(xiǎn)因素，綜合評(píng)估其發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，以指導(dǎo)中藥、針灸、推拿、食療等傳統(tǒng)方法的綜合使用，使其在孕前達(dá)到“陰陽(yáng)完實(shí)”、“月事調(diào)和”的最佳孕育狀態(tài)。
　　最后，對(duì)中醫(yī)孕前風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估工具與現(xiàn)行孕前檢查工具進(jìn)行效果比較。以“不良妊娠結(jié)局的檢出率”(靈敏度，又稱(chēng)真陽(yáng)性率，即篩查為不良妊娠風(fēng)險(xiǎn)者/實(shí)際發(fā)生不良妊娠結(jié)局者)作為結(jié)局指標(biāo)，通過(guò)前

15、期人群調(diào)研的結(jié)果，得出中醫(yī)辨識(shí)工具的不良妊娠結(jié)局的檢出率為35.71％，略高于孕檢的檢出率(31.52％)，而兩種工具的總體檢出率為58.68％，由此推測(cè)，將孕檢手段與中醫(yī)辨識(shí)手段相結(jié)合，對(duì)女性孕前健康狀態(tài)進(jìn)行辨識(shí)評(píng)估，可能會(huì)是一種比現(xiàn)行孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具更靈敏、高效的新方法。
　　研究結(jié)論：
　　本研究通過(guò)大樣本流行學(xué)調(diào)研，運(yùn)用量表研制、統(tǒng)計(jì)分析等方法，對(duì)女性孕前健康狀態(tài)的主觀(guān)感受與不良妊娠結(jié)局之間的相關(guān)性進(jìn)行探索分析，發(fā)現(xiàn)

16、不良妊娠結(jié)局者的孕前證型分布有一定差異性；而某些日常不適癥狀對(duì)不良妊娠結(jié)局具有提示意義。
　　此外，不良妊娠結(jié)局、女性孕前中醫(yī)證型/孕前不適癥狀、孕前風(fēng)險(xiǎn)因素之間息息相關(guān)。孕前風(fēng)險(xiǎn)因素的綜合作用體現(xiàn)是女性主訴的各種不適癥狀，不適癥狀的綜合體現(xiàn)是中醫(yī)證型狀態(tài)，而不同的孕前中醫(yī)證型又提示著不同的妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。由此可知，無(wú)論是對(duì)孕前風(fēng)險(xiǎn)因素、癥狀或證型的評(píng)估及干預(yù)均可在一定程度上降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
　　因于此，本研究提出