膀胱尿道同步測壓和動態(tài)尿動力及尿流加速度診斷下尿路功能障礙的應用研究.pdf

1、背景：
　　下尿路功能障礙(low urinary tract dysfunction，LUTD)包括儲尿期癥狀和排尿期癥狀，儲尿期癥狀多有尿頻、尿急、夜尿增多、急迫性尿失禁、壓力性尿失禁、夜間遺尿和膀胱區(qū)不適等表現(xiàn);排尿期癥狀多有排尿等待、排尿費力、尿流緩慢、尿線中斷、尿不盡感和尿后滴瀝等表現(xiàn)。壓力性尿失禁（stress urinaryincontinence， SUI）和膀胱出口梗阻(bladder outlet obstru

2、ction，BOO)作為下尿路功能障礙的常見表現(xiàn)，是影響中老年患者生活質(zhì)量的重要原因。然而僅憑這些癥狀難以反映病情的客觀程度及膀胱尿道功能的狀態(tài)，從而也使得診斷和治療存在一定的盲目性。
　　壓力性尿失禁是一個嚴重影響女性患者生活質(zhì)量的病癥，國際尿控協(xié)會將當腹壓增高時（如咳嗽，噴嚏，行動，快速走路，上下樓梯等），尿液不自主從尿道口流出的現(xiàn)象診斷為壓力性尿失禁?？梢娪谇啻浩谝院蟾鱾€年齡段的女性，15-64歲女性尿失禁發(fā)生率約為10-5

3、5％，其中壓力性尿失禁占50％。經(jīng)閉孔尿道中段無張力吊帶術(shù)（transobturator vaginal tape inside-out，TVT-O）是目前治療SUI公認的有效手段，但是由于術(shù)中吊帶松緊度的過小或過大會造成新的尿失禁或者排尿困難等并發(fā)癥，沒有較為客觀的依據(jù)。尿動力學檢查是診斷和了解SUI發(fā)病機制的重要手段。對SUI的嚴重程度及患者膀胱尿道功能的評估手段有膀胱測壓，尿道閉合壓測定，漏尿點壓測定，尿流率的測定，影像尿動力評估

4、等。液橋?qū)嶒灒‵luid bridge test，F(xiàn)BT），即膀胱尿道同步測壓，作為一項新型的尿動力學手段已開始運用到臨床，其包括連續(xù)和定點膀胱尿道同步測壓。在經(jīng)典的尿動力學檢查中肌電圖是判斷膀胱尿道相互協(xié)調(diào)和反應性的主要方法，主要有針形電極和表面電極，可記錄排尿過程中逼尿肌和括約肌的協(xié)調(diào)性，盆底肌群的協(xié)調(diào)性等。但是肌電圖受到影響因素很多很多:如手機信號的干預，患者皮膚消毒液的干擾等。所以有必要更新的技術(shù)作為肌電圖測定的補充。同步測壓的

5、優(yōu)勢就是可以判斷尿道膀胱的協(xié)調(diào)性。另外，動態(tài)尿動力檢查(Ambulatoryurodynamics monitoring，AUM)是在受試者保持日常生活的狀況下，膀胱被尿液自然充盈狀態(tài)下長時間檢測下尿路尿動力學參數(shù)及其變化。可長時間記錄患者日?；顒又忻看温┠驎r的壓力變化，可更精確評估壓力性尿失禁的尿動力學表現(xiàn)。
　　尿動力學檢查(urodynamic study，UDS)作為評估膀胱，尿道功能的一種較為公認的，可靠的，客觀的評估下

6、尿路功能的手段，其主要有尿流率測定，膀胱測壓，尿道測壓等技術(shù)參數(shù)。尿流率尤其是最大尿流率是診斷膀胱出口梗阻，反應排尿是否順暢的重要參數(shù)。良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性的一種常見疾病，50歲以上男性有50％存在組織學上的前列腺增生，70歲以上有75％，到80歲時可達90％，其多伴有膀胱出口梗阻癥狀，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量。目前尿動力學膀胱壓力-流率的測定對于BPH患者BOO診

7、斷的金標準，較為公認無創(chuàng)性的可作為初步篩查BOO較為可靠的指標是最大尿流率(Qmax，ml/s)。而尿流率曲線衍生的新參數(shù)尿流加速度(urine flowacceleration，UFA，ml/s2)是指從排尿開始到尿流速度達到最峰值的一段時間內(nèi)，是尿流速度增加的矢量，具有向上增加的方向;其是反應尿流量速率增加快慢的指標。除了尿流率的無創(chuàng)評估技術(shù)外還有膀胱厚度超聲測定，剩余分數(shù)，膀胱出口梗阻參數(shù)等手段。但是這些技術(shù)或參數(shù)的測定均涉及人為

8、的因素，雖然可以作為尿流率測定的有力補充，但是穩(wěn)定性較差，受到的干擾因素較多。鑒于這些無創(chuàng)手段和參數(shù)的技術(shù)弊端，我們在尿流率曲線的基礎(chǔ)上提出了尿流加速度的概念。目前國內(nèi)外尚未有關(guān)尿流加速度初步判定BOO的報道。
　　綜上所述，本研究第一部分旨在比較壓力性尿失禁與正?？啬蚺浴耙簶?qū)嶒灐钡哪騽恿W表現(xiàn)和腹壓漏尿點壓(leakage pressure point，LPP)，了解“液橋?qū)嶒灐甭?lián)合LPP診斷壓力性尿失禁及判斷尿道功能的價值

9、，及對SUI臨床分型的意義;對具有SUI癥狀的女性患者同時進行ICI-Q-SF問卷調(diào)查，常規(guī)(Conventional Cystometry，CUM)及動態(tài)尿動力學檢查，了解CUM和AUM診斷女性不同程度SUI的差異，為臨床應用AUM提供參考。本研究第二部分旨在介紹尿流曲線如何衍生尿流加速度，正常青年人群尿流加速度參數(shù)及膀胱尿道a受體阻斷對該參數(shù)的初步影響，和尿流加速度診斷膀胱出口梗阻的敏感度和特異度的研究。
　　研究目的：

10、>　　1、通過比較有正?？啬蚺院蛪毫π阅蚴Ы曰颊叩某Ｒ?guī)尿動力學檢查及連續(xù)膀胱尿道同步測壓結(jié)果，探討壓力性尿失禁患者液橋?qū)嶒灡憩F(xiàn)及其尿道協(xié)調(diào)功能的判斷價值。
　　2、通過比較有正常控尿女性和壓力性尿失禁女性患者的常規(guī)尿動力學檢查及定點膀胱尿道同步測壓結(jié)果，了解“液橋?qū)嶒灐甭?lián)合腹壓漏尿點壓(LPP)診斷壓力性尿失禁及判斷尿道功能的價值，及對壓力性尿失禁分型的價值。
　　3、通過對有SUI癥狀的女性患者同時進行ICI-Q-S

11、F問卷調(diào)查和CUM與AUM的測定，比較女性不同程度壓力性尿失禁的CUM和AUM的差異，為動態(tài)尿動力學的臨床應用提供參考。
　　4、通過對正常青年男性24小時內(nèi)尿流曲線形狀，排尿量，尿流率，膀胱膀胱殘余尿量的分析，并計算尿流加速度數(shù)值，探討膀胱容量對于尿流率，殘余尿量及尿流加速度的影響并探討其生理變化規(guī)律。
　　5、通過檢測上述健康青年男性口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊前后尿流率，尿流加速度，等排尿方式及生命體征的變化，并同時監(jiān)測服

12、藥后坦索羅辛血藥濃度的變化，了解坦索羅辛對健康青年男性尿流率各參數(shù)的影響，探討尿流加速度與膀胱出口功能的關(guān)系。
　　6、通過比較尿流加速度和最大尿流率在診斷膀胱出口梗阻的特異度，敏感度及診斷Kappa值，探討尿流加速度在診斷前列腺增生患者中膀胱出口梗阻的臨床應用價值。
　　研究方法：
　　第一部分膀胱尿道同步測壓和動態(tài)尿動力診斷女性壓力性尿失禁的應用研究
　　實驗一:選取我院尿動力學中心檢查的壓力性尿失禁(SUI

13、)女性35例（49.5±8.6）歲，和排尿功能正常的女性30例(49.6±13.6)歲作為對照組。根據(jù)國際尿控協(xié)會規(guī)定的尿動力檢查方法采用MMS尿動力檢查儀對所有患者進行常規(guī)尿動力學檢查和連續(xù)膀胱尿道同步測壓（液橋?qū)嶒灒?。具體方法為:患者置入膀胱三腔10號測壓管和直腸腹壓測壓管。取半坐位，常規(guī)測量靜態(tài)尿道壓力以確定最大尿道壓位置并固定測壓管，以50ml/min的速度灌注膀胱和2ml/min速度灌注尿道，同步測量充盈期膀胱壓和充盈期尿道閉

14、合壓(Filling urethral closurepressure，UCPfill);充盈至200ml時，囑患者Valsalva動作增加腹壓同步觀察膀胱壓和尿道壓改變，至少記錄2次Valsalva動作時的尿道閉合壓，然后取平均值(Urethral closure pressure，UCP)并計算腹壓傳導率(Pressure-to-transmission ratio，PTR);繼續(xù)充盈至正常尿意時自然排尿，觀察膀胱壓和尿道壓改變，記

15、錄最大尿流率時的尿道閉合壓(Voiding urethral closure pressure，UCPvoid)。應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，定量資料均采用均數(shù)±標準差表示，定性資料采用百分比表示。采用的統(tǒng)計學方法為兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
　　實驗二:選取我院尿動力中心檢查的50例有臨床壓力性尿失禁表現(xiàn)女性患者作為試驗組，年齡31-81歲，平均45±9歲，尿失禁癥狀持續(xù)2月-36年;及其

16、它原因需要手術(shù)留置尿管但無下尿路癥狀的女性患者35例作為對照組，年齡27-75歲，平均43±7歲。按照國際尿控協(xié)會推薦的標準方法進行尿動力學測定，并同時進行定點膀胱尿道同步測壓（液橋?qū)嶒灒┖蚅PP測定檢查。在進行自由尿流率，壓力流率，LPP測定，靜態(tài)尿道壓力測定后，將患者的膀胱充盈到正常尿意的狀態(tài)，使得10F三腔測壓導管的膀胱壓側(cè)孔位于膀胱內(nèi)，而尿道壓側(cè)孔位于尿道括約肌處，根據(jù)在回拉導管時尿道壓力的變化到最高值并持續(xù)穩(wěn)定作為測壓位點。隨

17、后囑患者進行咳嗽或Vasalva動作增加腹壓，并同時測定膀胱壓和尿道壓的變化，膀胱壓升高的幅度大于尿道壓升高幅度者為陽性，反之為陰性。計算出在腹壓增高時膀胱和尿道分別增高壓力之間的差值(△P)。比較兩組患者的液橋?qū)嶒炾栃月始耙簶驅(qū)嶒炾栃曰颊甙螂讐毫υ龈咧蹬c尿道壓力增高值的差值(△P)的差異，并比較其他相關(guān)尿動力學參數(shù)。使用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用LSD-t檢驗，率的比較采用卡方檢驗。

18、P＜0.05認為有統(tǒng)計學差異。
　　實驗三:選取我院尿動力中心檢查的30例具有SUI癥狀（伴或不伴UUI）的女性患者。年齡32～63（49.4±9.449）歲。病程1～9（4.7±2.784）年。所有患者需先填寫國際尿失禁咨詢委員會規(guī)定的尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)問卷，該問卷的第3，4，5個問題所得分數(shù)之和，即為ICI-Q-SF評分，評分范圍為0分～21分，分數(shù)越高表示尿失禁越嚴重。根據(jù)評分范圍分為輕、中、重三個等級。0

19、～7分者為輕度尿失禁，8～14分者為中度，15～21分者為重度。然后均進行常規(guī)尿動力和動態(tài)尿動力檢查。所有患者均使用7號三腔空氣膀胱測壓管與7號直腸測壓管，并于檢查過程中使用尿墊?；颊哒ｏ嬎叭粘；顒?，待患者有尿意時，回到檢查室，進行尿流率測定，檢查和校準導管的位置以及信號質(zhì)量等。在進行SUI檢查時，囑患者重現(xiàn)日常生活中容易導致漏尿的活動，例如咳嗽，大笑，行走，抬重物，上下樓梯等，并同時監(jiān)測和記錄患者膀胱尿道壓力變化，并對其測定的參數(shù)

20、進行比較。實驗結(jié)果用例數(shù)和均數(shù)±標準差表示，采用SPSS17.0軟件對結(jié)果進行Fisher確切概率法和配對t檢驗，P＜0.05認為有統(tǒng)計學差異。
　　第二部分尿流加速度評估膀胱尿道功能及其與膀胱出口功能關(guān)系的應用研究
　　實驗一:選取12例自愿的受試者，排除其他疾病和排尿障礙疾?。挲g22-26歲，平均24.8±1.2歲），對全部受試者24小時內(nèi)監(jiān)測每次排尿時的尿流率，記錄尿流曲線形狀，排尿量，殘余尿量，最大尿流率，尿流加速

21、度。并以18:00-06:00作為夜間，其余時間作為白天，分為兩個時間段進行比較分析。計算出尿流加速度的均值。計量資料采用均數(shù)±標準差，采用t檢驗進行白天及夜間的尿流率各項參數(shù)比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　實驗二:選取以上患者中8例無排尿障礙的青年男性（年齡23-26歲，平均25±1.2歲）在口服坦索羅辛膠囊前進行2次自由尿流率參數(shù)測定及生命體征監(jiān)測，每次均用B超測定殘余尿量;在口服哈樂膠囊后24小時內(nèi)每隔大約2小

22、時進行尿流率參數(shù)測定及生命體征監(jiān)測，每次均用B超測定殘余尿量。服藥后8小時內(nèi)每1小時和服藥后10，12，16，24，36，48，72小時分別進行血藥濃度測定。并對測定的結(jié)果進行分析，比較服藥前后尿流參數(shù)，生命體征，尤其是尿流加速度的變化;并描繪坦索羅辛的血藥濃度散點圖，了解血藥濃度對于尿流參數(shù)是否存在影響。計量資料采用均數(shù)±標準差，采用t檢驗進行服藥前后尿流率各項參數(shù)及生命體征的比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　實驗三

23、:回顧性分析我院尿動力學中心采用Laborie尿動力儀檢查的50例前列腺增生患者，排除前列腺癌，糖尿病，腰骶椎疾病等神經(jīng)性膀胱因素，排除其他可以影響尿流變化的因素。并同時選取同期無前列腺增生由于其他與尿流無關(guān)方面手術(shù)進行尿動力學檢查無異常的患者50例。比較兩組患者尿流加速度的差異，并將前列腺增生組的尿流加速度平均值作為初步診斷的參考值。將ICS規(guī)定的最大尿流率＜10ml/s作為提示膀胱出口梗阻的參考。進一步分析測出的尿流加速度，最大尿流

24、率，以及壓力-流率的結(jié)果。將尿流加速度用尿流加速度和最大尿流率初步判定是否存在膀胱出口梗阻，并將壓力-流率P-Q圖提示梗阻區(qū)域作為金標準，對前二者的靈敏度和特異性進行比較。采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，相關(guān)分析方法評價各檢測變量間的相關(guān)性，不同組間各指標比較采用樣本均數(shù)t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。計算各診斷手段的靈敏度，特異度，以及與金標準之間一致性分析的kappa值并進行比較。
　　研究結(jié)果：
　　第一部分膀胱尿道同

25、步測壓和動態(tài)尿動力診斷女性壓力性尿失禁的應用研究
　　實驗一:SUI組和對照組充盈過程中尿道壓均高于膀胱壓，尿道閉合壓為正值，且充盈期前和充盈期末UCPfill沒有明顯改變(P＞0.05);但SUI組較對照組UCPfill明顯降低[(53.8±13.5)cmH2O VS.(82.8±16.8)cmH2O，(51.1±13.5)cmH2O vs(80.1±17.1)cmH2O，(P＜0.05)];患者行Valsalva動作時，SUI

26、組有尿液漏出，UCP和PTR各為(-1.6±2.3)cmH2O和（0.41±0.11）;對照組無尿液漏出，UCP和PTR各為(44.3±18)emH2O和(0.63±0.16)，兩組間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。排尿期SUI組和對照組排尿期膀胱壓升高，尿道壓同步降低，尿道閉合壓為負值。兩組間UCPvoid無明顯差異（P＞0.05）。
　　實驗二:臨床診斷壓力性尿失禁的患者中有3例壓力性/急迫性尿失禁，1例混合型尿失禁。剩余

27、的46例均診斷為真性壓力性尿失禁，液橋?qū)嶒炾栃杂?4例(44/50)，其中Ⅰ型11例，Ⅱ型12例，Ⅱ/Ⅲ型9例，Ⅲ型12例。對照組中液橋?qū)嶒炾栃?例(2/35)。通過卡方檢驗，計算出X2=56.14，（P＜0.05）。兩組之間的液橋?qū)嶒炾栃月视酗@著差異(44/50vs.2/35)(P＜0.05)。Ⅰ型壓力性尿失禁患者中△P為(11.0±2.6)cmH2O(1組)，Ⅱ型△P(19.6±4.3) cmH2O（2組），Ⅱ/Ⅲ型△P(35.2±

28、9.1)cmH2O（3組），Ⅲ型△P(49.7±9.3) cmH2O（4組）。1組與2組無明顯差異(P＞0.05)，余組間比較均有明顯差異(P＜0.01)，有明顯遞增趨勢。
　　實驗三:30例具有SUI癥狀的患者有21例AUM與CUM同時都可以診斷為SUI，有6例患者AUM診斷出SUI結(jié)果陽性但是CUM診斷出結(jié)果陰性，有0例患者AUM診斷出SUI陰性結(jié)果而CUM診斷出陽性結(jié)果，有3例患者兩種檢查均未診斷出SUI陽性結(jié)果。通過Fis

29、her確切概率法得到(P＜0.05)，即AUM的SUI檢出率顯著高于CUM。同時，30例具有SUI癥狀的女性患者有3例AUM與CUM同時診斷出DO陽性結(jié)果，有8例患者AUM診斷出DO陽性結(jié)果而CUM診斷出陰性結(jié)果，有0例患者AUM診斷出DO陰性結(jié)果而CUM診斷出陽性結(jié)果，有19例患者兩種檢查均未診斷出DO陽性結(jié)果。通過Fisher確切概率法得到(P＜0.05)，即AUM的DO檢出率顯著高于CUM。
　　第二部分尿流加速度評估膀胱尿

30、道功能及其與膀胱出口功能關(guān)系的應用研究
　　實驗一:排除每次尿量小于150ml的尿流曲線。白天共收集可統(tǒng)計的尿流曲線及相應的排尿量，最大尿流率，尿流加速度，殘余尿量28例;夜間收集共25例。兩個時間段排尿量，最大尿流率，尿流加速度，殘余尿量均無差異:(342±125)vs.(377±154)ml;(21.6±4.3)vs.(19.8±3.9)ml/s;(3.05±1.12)vs.(2.98±0.95)ml/s2;(15±4.5)v

31、s.(18±3.6)ml。全天計算尿流加速度(2.13-8.01) ml/s2，平均（3.10±0.96）ml/s2。尿流曲線形狀多樣，晨起時膀胱過脹，即排尿量超過預計容量的1.5倍時，尿流曲線呈長鋸齒狀，形狀變異較大，但無殘余尿量。
　　實驗二:受試者尿流加速度在服藥后明顯增加，3-6小時左右達峰值，與服藥前有顯著性差異(P＜0.05)（3.82±1.08）VS.（4.49±0.86），且與測得血藥濃度曲線峰值區(qū)域相一致;平均尿

32、流率，最大尿流率，排尿時間，排尿量及殘余尿量，生命體征與服藥前無差異(P＞0.05)。患者服用鹽酸坦索羅辛膠囊0.4mg24小時內(nèi)無惡心、嘔吐等消化道癥狀，無頭昏、頭暈、直立性低血壓等不良反應。
　　實驗三:Ⅰ組患者年齡（58±12.5）y，最大尿流率Qmax（8.50±1.05）ml/s，Ⅱ組患者年齡(59±13.0)y，最大尿流率Qmax（13.00±3.35）ml/s，兩者之間有顯著性差異，前者明顯低于后者(P＜0.05);

33、Ⅰ組患者中尿流加速度UFA（2.05±0.85ml/s2），Ⅱ組患者UFA（4.60±1.25m1/s2），兩者之間有顯著性差異，前者明顯低于后者(P＜0.05);Ⅰ組患者中Qmax＜10ml/s有37例(42/50)，UFA＜2.05ml/s2有39例(37/40)，Ⅰ組患者中通過壓力-流率P-Q圖位于梗阻區(qū)診斷的BOO有42例(42/50);最大尿流率Qmax＜10ml/s作為膀胱出口梗阻參考標準的靈敏度81％，特異度63％，與金標

34、準壓力-流率P-Q圖提示梗阻之間一致性分析kappa值為0.35;尿流加速度＜2ml/s2作為膀胱出口梗阻參考標準的靈敏度88％，特異度75％，與金標準壓力-流率P-Q圖提示梗阻之間一致性分析kappa值為0.55。
　　研究結(jié)論：
　　1、膀胱尿道同步測壓是判斷膀胱尿道協(xié)調(diào)功能的有效方法。可以作為診斷女性壓力性尿失禁的依據(jù)。
　　2、液橋?qū)嶒灪蚅PP聯(lián)合可以判定膀胱尿道的協(xié)同作用及膀胱尿道的壓力差，且△P對女性壓力性

35、尿失禁分型有較大價值。
　　3、AUM與CUM相比，能更容易發(fā)現(xiàn)患者SUI和DO的發(fā)生。通過AUM進一步檢查，可減少SUI和DO的漏診率。
　　4、尿流加速度(UFA)作為尿流曲線衍生的參數(shù)比較穩(wěn)定，白天夜間無明顯差異。
　　5、鹽酸坦索羅辛膠囊（哈樂）效果與血藥濃度密切相關(guān)，對于健康青年男性口服一次常規(guī)劑量(0.4mg)在服藥后3-6小時藥物顯著增加尿流加速度。尿流加速度的變化受到膀胱出口功能的影響。
　　6、