老年慢性卒中后肺炎的臨床及預(yù)后因素分析.pdf

1、目的：
　　 老年性肺炎不同于一般的成人肺炎，在臨床特征、病原學(xué)特征及治療措施的選擇方面都有不同。老年卒中患者因機(jī)體免疫功能障礙、伴發(fā)吞咽障礙等因素更容易發(fā)生誤吸，引起肺炎，此種肺炎患者較單純老年性肺炎患者一般情況更差，死亡率更高，需積極有效的治療。本研究探討老年慢性卒中后肺炎的臨床特征、病原體變遷及初始藥物的選擇與治療療效的關(guān)系等，為疾病的診治提供進(jìn)一步依據(jù)。
　　 方法：
　　 本研究采用回顧性病例對(duì)照研究的

2、設(shè)計(jì)方法。收集山東大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科2009年1月1日至2010年12月31日間入住該科老年性肺炎（年齡＞65歲）患者共340例，根據(jù)老年慢性卒中后肺炎及單純老年性肺炎的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的老年慢性卒中后肺炎患者（卒中組）及單純老年性肺炎患者（對(duì)照組）各60例。采用專用登記表，記錄患者的性別、年齡、有無(wú)吞咽障礙、入院體溫、血常規(guī)、白蛋白、初次痰細(xì)菌及真菌涂片、初次痰培養(yǎng)、初選抗生素、細(xì)菌藥敏情況、有無(wú)機(jī)械通氣、有無(wú)鼻胃管

3、和住院時(shí)間、轉(zhuǎn)歸等。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及四格表x2檢驗(yàn)的方法，分析老年慢性卒中后肺炎患者與單純老年性肺炎患者在臨床特征、病原學(xué)等方面的異同；采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)的方法，分析各因素對(duì)老年慢性卒中后肺炎患者住院時(shí)間的影響，并從中篩選出危險(xiǎn)因素，進(jìn)行相關(guān)性分析及回歸分析；采用四格表x2檢驗(yàn)的方法，分析各因素對(duì)老年慢性卒中后肺炎患者轉(zhuǎn)歸的影響，并從中篩選出危險(xiǎn)因素，采用Logistic回歸方法，篩選和分析老年慢性卒中后肺炎的預(yù)后因素。
　　

4、 結(jié)果：
　　 卒中組與對(duì)照組相比，伴有高血壓病及糖尿病的機(jī)率較高；兩組患者白細(xì)胞升高的機(jī)率無(wú)顯著差異，但卒中組白細(xì)胞計(jì)數(shù)較對(duì)照組為高；卒中組伴低白蛋白血癥的比例高于對(duì)照組；卒中組動(dòng)脈血氧分壓水平較對(duì)照組降低，更容易發(fā)生低氧血癥；卒中組經(jīng)胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，更容易伴發(fā)雙肺炎癥；在病原學(xué)方面，卒中組痰細(xì)菌涂片革蘭氏染色陽(yáng)性率顯著高于對(duì)照組，而真菌涂片檢測(cè)陽(yáng)性率兩者之間無(wú)顯著差別，卒中組初次痰培養(yǎng)以革蘭氏陰性桿菌居多，其中以大腸埃

5、希菌居首位，其次為銅綠假單胞菌。卒中組初始選擇聯(lián)合抗生素治療有效率較單藥治療有效率更高，卒中組初次選擇恰當(dāng)抗生素治療的難度更大，需要選擇廣譜、強(qiáng)效的抗菌藥物，方能提高治療有效率。卒中組所需的住院時(shí)間更長(zhǎng)，預(yù)后更差。
　　 60例卒中組患者中，痰培養(yǎng)共發(fā)現(xiàn)Gˉ桿菌37例，占67.3％，其共同特點(diǎn)是多藥耐藥性；分離的產(chǎn)ESBLs菌以大腸埃希菌居首位，碳青霉烯類(lèi)對(duì)產(chǎn)ESBLs菌的敏感率最高(100％)；發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(M

6、ethicillin-resistantStaphylococcus aureus，MRSA)6株(66.7％)，對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物高度耐藥；發(fā)現(xiàn)真菌9例，對(duì)兩性霉素B、5-氟胞嘧啶和伏立康唑最為敏感(100％)，而伊曲康唑耐藥率較高。
　　 卒中組患者，其住院時(shí)間與低蛋白血癥、影像學(xué)特點(diǎn)、機(jī)械通氣及鼻胃管有關(guān)，其中住院時(shí)間與低白蛋白血癥的相關(guān)系數(shù)為-0.519，P＜0.001，呈負(fù)相關(guān)：與影像學(xué)特點(diǎn)的相關(guān)系數(shù)為0.33

7、9，P＜0.001，呈正相關(guān)；與機(jī)械通氣的相關(guān)系數(shù)為0.547，P＜0.001，呈正相關(guān)；與鼻胃管的相關(guān)系數(shù)為0.683，P＜0.001，呈正相關(guān)。相關(guān)回歸分析示鼻胃管與住院時(shí)間正相關(guān)。
　　 卒中組患者，其轉(zhuǎn)歸與低蛋白血癥、吞咽障礙、機(jī)械通氣及鼻胃管有關(guān)，行Logistic回歸分析，納入一個(gè)危險(xiǎn)因素，為機(jī)械通氣，即使用機(jī)械通氣者治療無(wú)效的機(jī)率較未使用者增加2.551倍。
　　 結(jié)論：
　　 1．卒中組患者一般情

8、況差，常合并其他慢性病，其白細(xì)胞水平較對(duì)照組更高，其白蛋白水平、血?dú)釶aO2水平較對(duì)照組更低，更容易發(fā)生雙肺炎癥，且需要更長(zhǎng)的住院時(shí)間，預(yù)后較差；
　　 2．卒中組患者病原學(xué)檢查以革蘭氏陰性桿菌居多，主要為大腸埃希菌，其次為銅綠假單胞菌，同時(shí)存在革蘭氏陽(yáng)性球菌及真菌感染的概率亦較高，選擇初始抗生素治療時(shí)應(yīng)注意覆蓋可能的致病菌，給予合理抗生素治療。
　　 3．卒中組患者病原學(xué)藥敏傾向于多藥耐藥細(xì)菌，初始選擇抗生素以聯(lián)合應(yīng)用