保留后部韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)對(duì)腰椎減壓融合術(shù)后相鄰節(jié)段影響的生物力學(xué)及臨床研究.pdf

1、融合術(shù)治療脊柱疾患的年代，至今已超過百年，目前已經(jīng)成為治療腰椎疾患標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法之一。伴隨著腰椎融合術(shù)的逐步開展，融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變(Adjacent Segment Degeneration，ASDeg)及相鄰節(jié)段病（Adjacent Segment Disease，ASDis）的問題已經(jīng)成為了融合術(shù)后的主要并發(fā)癥和主要的爭論問題之一。腰椎減壓過程中保留后部韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)(Posterior Ligament Complex，PLC

2、)在離體的有限元研究中被證明可減少對(duì)融合相鄰節(jié)段的運(yùn)動(dòng)學(xué)影響，在人體標(biāo)本中的影響尚不明確，且臨床病例研究中尚缺少遠(yuǎn)期的隨訪研究。
　　目的：
　　通過生物力學(xué)研究的方式，比較人體腰椎標(biāo)本在位移及載荷兩種不同加載模式下不同固定長度、曲度及保留后部韌帶復(fù)合體與否等不同減壓方式時(shí)相鄰節(jié)段的三維運(yùn)動(dòng)范圍（Range of Motion，ROM），對(duì)比分析融合對(duì)鄰近節(jié)段的生物力學(xué)影響。隨訪觀察臨床上保留后部韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)的椎板間大開窗

3、減壓術(shù)式對(duì)相鄰節(jié)段椎間盤退變的遠(yuǎn)期影響。
　　方法：
　　1、生物力學(xué)研究。六具急性腦死亡新鮮青年男性胸12-骶2尸體標(biāo)本，每個(gè)標(biāo)本順序在位移加載及載荷加載兩種模式下完成以下狀態(tài)的生物力學(xué)測試：A、完整組；B、腰4-5無弧度單純固定組；C、腰4-5生理弧度單純固定組；D、腰4-骶1單純固定組；E、腰4-5椎板間大開窗減壓固定組；F、腰4-5全椎板切除減壓固定組。通過攝像系統(tǒng)非接觸式測量融合相鄰節(jié)段的三維運(yùn)動(dòng)范圍并進(jìn)行對(duì)照研究

4、。
　　2、系統(tǒng)回顧研究。檢索1966年1月1日至2012年5月1日期間MEDLINE，EMBASE，Cochrane Library及CINAHL數(shù)據(jù)庫，納入減壓方式采用腰椎后外側(cè)融合（Posterolateral Fusion，PLF）治療腰椎退行性疾病的病例研究，分析相鄰節(jié)段退變及相鄰節(jié)段病變的綜合發(fā)病率。
　　3、臨床隨訪研究。對(duì)我科自2004年1月至2005年12月兩年間因腰椎退行性疾患行后路椎板間大開窗減壓、經(jīng)椎

5、弓根內(nèi)固定、后外側(cè)植骨融合的158例患者進(jìn)行隨訪，對(duì)其相鄰節(jié)段的轉(zhuǎn)歸及臨床功能進(jìn)行分析。
　　結(jié)果：
　　1、生物力學(xué)研究部分。1）與完整狀態(tài)下相比，單節(jié)段融合時(shí)，與其間隔的相鄰節(jié)段運(yùn)動(dòng)范圍在位移加載的屈曲模式下發(fā)生增加（P=0.013）；而在載荷加載模式下，這種顯著差別并不存在（P=0.428）；2）腰4-5間0度固定與生理曲度前凸固定時(shí)相比，兩種加載模式下其上下相鄰節(jié)段的三維運(yùn)動(dòng)范圍均未見存在顯著差異；3）與完整狀態(tài)相比

6、，在位移加載模式下，單節(jié)段融合上下的相鄰椎間的屈曲運(yùn)動(dòng)范圍發(fā)生了顯著性的提高，而在后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及在載荷加載的模式下三維運(yùn)動(dòng)中，未發(fā)現(xiàn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差別；4）在位移加載模式下，雙節(jié)段與單節(jié)段融合相比，相鄰節(jié)段的三維椎間運(yùn)動(dòng)范圍均有顯著性的增加；5）在位移加載模式下，全椎板切除組的屈曲運(yùn)動(dòng)范圍較大開窗組有顯著的增加，而在后伸、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)方面兩組無顯著性的差別。
　　2、系統(tǒng)回顧分析。共有13篇文獻(xiàn)納入研究目標(biāo)。分析結(jié)果顯示融合術(shù)后

7、ASDeg的年平均發(fā)生率為5.9％，融合術(shù)后ASDis的年發(fā)生率為1.8%。
　　3、臨床隨訪分析。102例患者獲得隨訪并具有完整的影像學(xué)資料，隨訪率為64.6%。平均年齡62.2歲，平均隨訪時(shí)間為65.2個(gè)月。1）影像學(xué)分析顯示融合相鄰節(jié)段頭端椎間隙的高度及活動(dòng)度比較存在顯著性差異；2）全部病例中26例(25.5%)出現(xiàn)了相鄰節(jié)段的影像學(xué)退變，年發(fā)生率為4.72%，低于不保留PLC結(jié)構(gòu)的全椎板減壓方式；3）融合上下相鄰節(jié)段的退變

8、發(fā)生率比較沒有發(fā)現(xiàn)存在顯著性的差異(X2=0.543，P=0.461)，單、雙及三節(jié)段融合術(shù)后退變的發(fā)生率具有顯著性的差異(X2=9.595，P=0.008)；4）在融合相鄰的上一節(jié)段中，術(shù)前無退變和存在退變的椎間盤隨訪時(shí)出現(xiàn)進(jìn)一步退變的發(fā)生率差別顯著，在融合下一節(jié)段中，兩組間無顯著性差別；5）臨床評(píng)價(jià)顯示隨訪時(shí)術(shù)后出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變組ODI評(píng)分高于無退變組，術(shù)前相鄰節(jié)段存在退變組的ODI評(píng)分高于無退變組。整體療效評(píng)價(jià)無明顯差別。

9、　　結(jié)論：
　　1、位移加載模式和載荷加載模式對(duì)腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段的生物力學(xué)運(yùn)動(dòng)學(xué)影響存在差異性。在位移加載模式下，融合術(shù)后相鄰節(jié)段的某些運(yùn)動(dòng)范圍發(fā)生顯著的增加，而載荷加載模式下，相鄰節(jié)段的運(yùn)動(dòng)學(xué)變化不顯著。
　　2、在位移加載模式下，腰椎融合的長度、融合局部固定的曲度等因素均會(huì)影響相鄰節(jié)段的運(yùn)動(dòng)范圍。
　　3、與保留后部韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)的大開窗減壓方式相比，全椎板切除的減壓方式可以導(dǎo)致相鄰節(jié)段顯著的屈曲運(yùn)動(dòng)范圍的增加

10、，并提高相鄰節(jié)段其他運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)范圍。
　　4、臨床隨訪研究表明腰椎減壓融合術(shù)中保留后部韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)的完整性可降低遠(yuǎn)期相鄰節(jié)段繼發(fā)退變的發(fā)生率。
　　5、術(shù)前融合相鄰節(jié)段已存在的退變?cè)谌诤闲g(shù)后較正常的椎間盤有著更高的退變發(fā)生率，且術(shù)前退變的不同分級(jí)對(duì)遠(yuǎn)期的進(jìn)一步退變可能存在聯(lián)系。對(duì)于術(shù)前退變程度為UCLA(University of California Los Angeles) C級(jí)的相鄰椎間盤，應(yīng)該納入融合范圍。<