食管胃結(jié)合部腺癌臨床病理特征與預(yù)后因素分析.pdf

1、目的:分析食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastricjunction，AEG)患者根治術(shù)后臨床病理特征、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及預(yù)后因素，探討淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危區(qū)域、高危因素及根治術(shù)后輔助治療策略，以期為臨床實(shí)踐提供參考。
　　方法:選擇2006年1月至2009年1月于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院行根治術(shù)且清掃淋巴結(jié)≥8個(gè)的AEG患者393例。包括SiewertⅠ型26例，SiewertⅡ型139例，

2、SiewertⅢ型228例。病理分期ⅠA期4例，ⅠB期24例，ⅡA期8例，ⅡB期94例，ⅢA期64例，ⅢB期97例，Ⅲc期102例。手術(shù)共清掃淋巴結(jié)5119個(gè)，其中陽(yáng)性淋巴結(jié)1492個(gè)。149例患者術(shù)后行輔助化療，中位輔助化療周期為3周期（1～9周期）。分析全組患者的臨床病理特征、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危區(qū)域，探討性別、年齡、Siewert分型、腫瘤最大徑、腫瘤分化程度、脈管癌栓、病理類型、腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)清掃數(shù)、是否發(fā)生淋巴

3、結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、N分期、陰性淋巴結(jié)數(shù)、輔助化療因素等對(duì)預(yù)后的影響，并分析復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移規(guī)律，對(duì)AEG根治術(shù)后輔助治療策略及化療獲益人群進(jìn)行探討。
　　結(jié)果:
　　1臨床病理特征
　　(1)本組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為70.0％(275/393)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為29.1％(1492/5119);縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為16.4％(24/146)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為8.3％(40/481);腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為69.2％(272/393)，

4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為31.3％(1452/4637)。
　　(2)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在下段食管周圍及隆突下;腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在賁門（包括賁門右和賁門左）、胃小彎、胃左動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及脾門旁。
　　(3) Siewert各分型均可發(fā)生縱隔及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及轉(zhuǎn)移度均高于縱隔(x2=13.487，P=0.000;x2=52.775，P=0.000;x2=53.214, P=0.000; x2=3.2

5、23,P=0.073;x2=59.900,P=0.000; x2=34.107,P=0.000); SiewertⅠ型縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于SiewertⅡ型及SiewertⅢ型（x2=11.963，P=0.003)，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度低于SiewertⅡ型及SiewertⅢ型(x2=12.998,P=0.002)。
　　(4)腫瘤最大徑≥4cm組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及轉(zhuǎn)移度均高于腫瘤最大徑＜4cm組(x2=13.636,P=0.000;x2

6、=64.767, P=0.000)。
　　(5)隨腫瘤浸潤(rùn)深度的增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均增高，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有顯著意義（x2=35.305，P=0.000;x2=134.034，P=0.000）。
　　(6)低分化組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度高于中高分化組，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有顯著意義(x2=14.468，P=0.000;x2=120.099，P=0.000)。
　　(7)有脈管癌栓組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度高于無(wú)脈

7、管癌栓組（x2=7.946,P=0.005;x2=112.723,P=0.000）。
　　(8)粘液腺癌及印戒細(xì)胞癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于腺癌患者（x2=8.710，P=0.000）;兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度無(wú)明顯差異(x2=2.714，P=0.099)。
　　2影響腫瘤腫瘤浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素及多因素分析
　　(1)單因素分析顯示AEG的腫瘤浸潤(rùn)深度與腫瘤最大徑和腫瘤分化程度有關(guān)(P＜0.05)，多因素分析顯示腫瘤

8、最大徑是腫瘤浸潤(rùn)深度的獨(dú)立影響因素(P=0.013)。(2)單因素分析顯示AEG的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與性別、腫瘤最大徑、脈管癌栓和腫瘤分化程度有關(guān)(P＜0.05)，多因素分析顯示脈管癌栓是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素(P=0.002)。
　　3全組生存情況
　　截止隨訪日期，共有215例患者死亡，1、3、5年總生存率(Overallsurvival)分別為81.7％、50.9％、38.7％。
　　3.1臨床病理因素與生存情況

9、>　　經(jīng)胸手術(shù)入路與經(jīng)腹手術(shù)入路兩組患者1、3、5年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=0.572，P=0.450）。Siewert分型中Ⅱ型預(yù)后最好，其次為SiewertⅢ型，SiewertⅠ型預(yù)后最差(x2=7.186，P=0.028)。腺癌患者1、3、5年生存率明顯優(yōu)于粘液腺癌及印戒細(xì)胞癌組(x2=5.329，P=0.021)。腫瘤最大徑≥4cm組患者1、3、5年生存率分別為80.1％、48.8％、36.1％，明顯低于腫瘤最大徑＜4cm組患

10、者的93.6％、66.0％、57.4％(x2=8.694，P=0.003）。腫瘤低分化者、有脈管癌栓患者1、3、5年生存率均低于中高分化者、無(wú)脈管癌栓患者（x2=5.244，P=0.022;x2=6.622，P=0.010)。隨腫瘤浸潤(rùn)深度增加，患者的1、3、5年生存率下降(x2=32.974，P=0.000)。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者1、3、5年生存率優(yōu)于發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(x2=43.206，P=0.000)并隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的增加1、3、

11、5年生存率逐漸下降(x2=90.155，P=0.000)。將陰性淋巴結(jié)數(shù)分為＞15個(gè)，≤15且＞9個(gè)及≤9個(gè)3組，三組患者的1、3、5年生存率隨陰性淋巴結(jié)數(shù)的減少生存率降低(x2=7.455，P=0.024);將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度分為0％、≤50％及＞50％三組，三組患者的1、3、5年生存率隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的增加生存率下降(x2=94.281，P=0.000)。
　　4治療模式
　　(1)全組共有149例患者行術(shù)后輔助化療，術(shù)后輔助

12、化療組1、3、5年生存率分別為87.9％、54.4％、44.5％，均高于單純手術(shù)組的77.9％、48.8％、35.2％（x2=3.930，P=0.047）。(2)輔助化療≥6周期組1、3、5年生存率分別為97.2％、66.7％、57.7％，均高于輔助化療＜6周期組患者的85.0％、50.4％、40.3％（x2=4.060，P=0.044)。(3)采用FOLFOX方案化療者與FLP方案者1、3、5年生存率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.016，

13、P=0.156)。(4)分層分析顯示:無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度≤50％、腫瘤浸潤(rùn)深度為T1-T2期患者及中高分化癌患者，術(shù)后化療與否生存率差異不顯著(x2=1.650, P=0.199;x2=1.241, P=0.265;x2=0.102, P=0.750;x2=0.420，P=0.517)。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度≥50％者、腫瘤浸潤(rùn)深度為T3-T4期患者及低分化癌患者，術(shù)后化療與單純手術(shù)比較1、3、5年生存率均有所提高(x2

14、=4.081，P=0.03;x2=6.794，P=0.000;x2=7.192，P=0.007;x2=4.836, P=0.028)。
　　5預(yù)后因素分析
　　(1)單因素結(jié)果顯示Siewert分型、病理類型、腫瘤最大徑、腫瘤分化程度、脈管癌栓、T分期、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、N分期、陰性淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、輔助化療為生存的主要影響因素(P＜0.05)。
　　(2) COX回歸模型多因素結(jié)果顯示腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、

15、輔助化療為本組患者生存的獨(dú)立影響因素(P＜0.05)。
　　6復(fù)發(fā)分析
　　本組可隨訪到復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移詳細(xì)資料患者共92例。平均復(fù)發(fā)時(shí)間為17.3±1.8月，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為12個(gè)月;復(fù)發(fā)發(fā)生部位依次為腹腔淋巴結(jié)61.8％(34/55)、吻合口38.2％(21/55)、縱隔淋巴結(jié)12.7％(7/55)、殘胃3.6％(2/55);腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30.4％(28/92)，其中肝轉(zhuǎn)移為28.3％(26/92)、其次為腎上腺3.3％

16、(3/92);腹腔外轉(zhuǎn)移率為29.3％(27/92)，其中鎖上淋巴結(jié)10.9％(10/92)、肺臟9.8％(9/92)、腦轉(zhuǎn)移6.5％(6/92)、骨轉(zhuǎn)移5.4％(5/92);腹膜種植率為6.5％(6/92)。
　　6.1復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與總體比較
　　92例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及轉(zhuǎn)移度分別為88.0％和39.0％，均高于總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的70.0％和29.1％，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有顯著意義(x2=12.467,P=0.00

17、0;x2=45.667,P=0.000)。
　　6.2根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組腹腔及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與分布
　　(1)92例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及轉(zhuǎn)移度分別為88.0％和44.6％，均明顯高于總體腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及轉(zhuǎn)移度的69.0％和31.3％，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(x2=13.347，P=0.000;x2=66.886，P=0.000)。
　　(2)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及轉(zhuǎn)移度分別為14.3％和10.0％，與全組患

18、者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及轉(zhuǎn)移度的16.4％和8.3％比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)明顯差異（x2=0.097，P=0.760;x2=0.336，P=0.562)。
　　(3)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組患者賁門（包括賁門左和賁門右）、胃左動(dòng)脈旁組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均高于總體相應(yīng)各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(P＜0.05);賁門、胃小彎、幽門、胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度明顯高于總體相應(yīng)各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度(P＜0.05);下段食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度及轉(zhuǎn)移率分別為16.7％和19.2％，與總

19、體相應(yīng)組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度及轉(zhuǎn)移率的14.0％和18.4％比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)明顯差異(P＞0.05)。
　　結(jié)論:
　　1食管胃結(jié)合部腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及轉(zhuǎn)移度均高于縱隔;腹腔淋巴高危淋巴引流區(qū)包括賁門旁（賁門左和賁門右）、胃小彎側(cè)、胃左動(dòng)脈旁、肝總動(dòng)脈旁、脾門及脾動(dòng)脈旁，縱隔淋巴結(jié)高危淋巴引流區(qū)包括下段食管周圍及隆突下;SiewertⅠ型縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于SiewertⅡ型及SiewertⅢ型，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度

20、低于SiewertⅡ型及SiewertⅢ型;建議放療應(yīng)依據(jù)不同Siewert分型轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及高危區(qū)域分布進(jìn)行靶區(qū)設(shè)計(jì)。Siewert各分型放療重點(diǎn)淋巴引流區(qū)為下段食管周圍、胃周、肝總動(dòng)脈旁及腹腔動(dòng)脈淋巴引流區(qū)。SiewertⅠ還應(yīng)包括中縱隔、SiewertⅡ型及SiewertⅢ型還應(yīng)包括脾門及脾動(dòng)脈淋巴引流區(qū)，但胃大彎不必考慮在內(nèi);淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度較高的患者更應(yīng)是術(shù)后放療的重點(diǎn)人群。
　　2局部區(qū)域復(fù)發(fā)以吻合口、腹腔淋巴結(jié)多見，建議術(shù)后

21、放療范圍應(yīng)重視復(fù)發(fā)高危區(qū)。
　　3腫瘤最大徑是T分期的獨(dú)立影響因素;脈管癌栓是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。
　　4經(jīng)胸手術(shù)入路與經(jīng)腹手術(shù)入路在生存率方面比較無(wú)明顯差異。
　　5腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、輔助化療為AEG根治術(shù)后生存的獨(dú)立影響因素。
　　6根治術(shù)后輔助化療生存率明顯優(yōu)于單純手術(shù)組，術(shù)后獲益人群為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度＞50％、腫瘤浸潤(rùn)深度為T3-T4期及低分化癌患者，建議術(shù)后行輔助化療。