太倉市第一人民醫(yī)院電子病歷質(zhì)量及影響因素研究.pdf

1、【目的】本研究通過對2012年度該院電子病歷系統(tǒng)全面上線后的病歷質(zhì)量作調(diào)查研究回顧分析，以期發(fā)現(xiàn)電子病歷中存在問題，為病歷質(zhì)量管理整理制定出對策，提出整改措施，以提高電子病歷質(zhì)量。
　　【材料與方法】在太倉市某醫(yī)院25個臨床科室中，每個科室每月隨機(jī)抽取危重、疑難、搶救、死亡等終末病歷1710份，根據(jù)《江蘇省住院病歷評審標(biāo)準(zhǔn)》、該院《住院病歷評審標(biāo)準(zhǔn)》、江蘇省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》以及該院新增重度缺陷和扣10分條款，凡出現(xiàn)重度

2、缺陷的均一票否決定為丙級病歷。其余病歷按照扣分后所得分值，≥85分為甲級病歷，70～84分為乙級病歷，≤69分為丙級病歷。由院級相關(guān)工作人員根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析。利用 SPSS16.O將獲得數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行分析，病歷書寫者的一般信息、病歷書寫質(zhì)量等級及主要缺陷情況、病歷在各病室分布情況等采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)進(jìn)行描述，不同病歷書寫者的病歷缺陷率采用卡方檢驗(yàn)；把可能影響病歷書寫質(zhì)量的因素(如學(xué)歷、性別和職稱)作為多個自變量，病歷質(zhì)量等級

3、作為因變量進(jìn)行逐步回歸分析，從而篩選出對因變量影響較大的因素，用ordinal回歸進(jìn)行病歷質(zhì)量等級影響因素分析。
　　【結(jié)果】在所抽查的1710份出院病歷中，甲級病歷（合格病歷）占90.99％（共1556份），缺陷病歷共占9.01%，其中乙級病歷占7.95%（共136份），丙級病歷占1.06%，（共18份）。病歷存在的主要缺陷包括基本規(guī)則(占12.75%)，住院病歷(占15.28%)，病程記錄(占57.86%)?；疽?guī)則中主要包括

4、:(1)有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改，或代替、模仿他人簽名；(2)拷貝導(dǎo)致的原則性錯誤;(3)病歷內(nèi)容缺陷或缺上級醫(yī)師簽名。住院病歷中主要缺陷為:(1)現(xiàn)病史中發(fā)展情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨情況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清；(2)缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料或體征記錄；(3)缺?？魄闆r記錄；(4)診斷主次顛倒或遺漏重要的其他診斷。病程記錄缺陷中主要包括:(1)對檢查結(jié)果明顯異常的，未做分析、判斷；(2)醫(yī)生記錄與護(hù)士記錄不一致

5、；(3)缺在規(guī)定時間內(nèi)三級醫(yī)師查房記錄。本研究發(fā)現(xiàn)非手術(shù)科室的病歷質(zhì)量好于手術(shù)科室，女性醫(yī)生的病歷質(zhì)量好于男性醫(yī)生，醫(yī)生的職稱越高病歷質(zhì)量越好。
　　【結(jié)論】該醫(yī)院病歷質(zhì)量沒有很多嚴(yán)重缺陷，但存在較多問題。非手術(shù)科室的病歷質(zhì)量好于手術(shù)科室，女性醫(yī)生的病歷質(zhì)量好于男性醫(yī)生，醫(yī)生的職稱越高病歷質(zhì)量越好。應(yīng)加強(qiáng)電子病歷病案質(zhì)量的管理，尤其加強(qiáng)中低職稱人員的病歷書寫培訓(xùn)工作，并加強(qiáng)手術(shù)科室醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的監(jiān)督管理工作；強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員法律意