肺失肅降的病理生理研究及其臨床指導(dǎo)意義探討.pdf

1、1 選題思路和研究目的: 本課題在項目前期工作的基礎(chǔ)上，更集中、更深入研究肺失肅降的理論及其與急性肺損傷的相關(guān)性，闡明它們共同的病理基礎(chǔ)；從《內(nèi)經(jīng)》藏象學(xué)有關(guān)肺氣的理論認識急性肺損傷(ALI)的發(fā)病機理及其防治方法，并進一步提示運用中醫(yī)基礎(chǔ)理論與發(fā)掘歷代治療經(jīng)驗對防治急性呼吸道感染嚴重并發(fā)癥、降低其死亡率與后遺癥的臨床意義。 2 研究方法: 2.1 理論挖掘和文獻整理 通過對有關(guān)肺主“肅降”理論的文獻整理

2、和分析，結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)理論研究參考，明確肺主“肅降”的概念、內(nèi)涵及功能特點，并結(jié)合臨床實踐的觀察，闡明肺失肅降形成的病理機制；通過相關(guān)中西醫(yī)學(xué)文獻整理、對比和分析研究，認識肺失肅降與急性肺損傷的相關(guān)性，并從中醫(yī)理論和經(jīng)驗出發(fā)，闡述祛痰逐水法防治急性肺損傷的立法依據(jù)及臨床指導(dǎo)意義。 2.2 實驗研究方法選用 復(fù)制LPS誘導(dǎo)的ALI大鼠模型，觀察實驗動物的超微病理組織病理變化、血氣分析、肺濕/干比值及血清炎癥因子TNF-α和抗

3、炎因子IL-4以及肺泡灌洗液中 PMN 細胞分類計數(shù)等，探討仲景祛痰逐水方藥對ALI的影響。 2.2.1 實驗性急性肺損傷大鼠模型的建立 內(nèi)毒素是革蘭氏陰性細菌細胞壁的脂多糖成份，通過靜脈注入或氣管內(nèi)吸入內(nèi)毒素可以很好地模擬感染后的ALI。我們要研究的是急性上呼吸道感染后并發(fā)的ALI，發(fā)病過程和病理變化都與之較符合，因此我們選用大腸桿菌脂多糖誘導(dǎo)的ALI模型。按照文獻方法，用尾靜脈注射大腸桿菌脂多糖(LPS)復(fù)制大鼠急

4、性肺損傷模型，致傷后，模型組大鼠動脈血氧分壓 (PaO<,2>)呈下降趨勢；病理觀察肺臟體積明顯增大，表面可見大小不等的暗紅色斑片狀病灶；光鏡下觀察，肺組織內(nèi)有大量炎細胞浸潤，可見肺間質(zhì)及肺泡水腫，肺出血明顯，造模成功。 2.2.2 檢測指標的確定及檢測方法 ①一般狀況觀察：包括各組大鼠實驗處置前后的外觀、活動、進食、飲水、大小便、毛色、呼吸的頻率和幅度、呼吸道分泌物、體重等。 ②血氣分析：動物麻醉后，即刻腹主動

5、脈采血，用全自動血氣分析儀檢測。 ③肺組織濕/干比：處死動物后取右肺上葉準確稱取濕重，干燥24h后，再稱取干重，計算肺濕干/比。 ④肺組織病理學(xué)變化觀察：肺組織石蠟包埋切片，HE 染色，用于光鏡下觀察。 ⑤肺組織超微結(jié)構(gòu)變化觀察：戊二醛、鋨酸雙固定，透射電鏡觀察肺組織超微結(jié)構(gòu)變化。 ⑥肺泡灌洗液PMN計數(shù)：肺泡灌洗液采用甲紫染色計數(shù)白細胞總數(shù)，姬姆薩一瑞氏染色計數(shù)細胞分類。 ⑦大鼠血清中腫瘤壞死因

6、子α(TNF-α)的測定：用放射免疫分析法(RIA)測定大鼠血清腫瘤壞死因子α。 ⑧大鼠血清白細胞介素4 (IL-4)的測定：用放射免疫分析法(RIA)測定大鼠血清白細胞介素4。 3研究結(jié)果: 3.1 理論提示： 通過文獻整理，在對肺主“肅降”的內(nèi)涵及肺失“肅降”的臨床表現(xiàn)進行了分析、討論后，關(guān)于肺失肅降，我們有了以下認識： ①肺失肅降是阻塞性、限制性肺系疾病 (如哮喘、SARS、肺炎、急性肺損傷

7、等)發(fā)生的病理基礎(chǔ)。這是因為生理情況下，肺主肅降是肺氣活動有效性的根本特征，也是肺一切生理活動的基礎(chǔ)。 ②結(jié)合文獻資料與臨床觀察，急性肺損傷表現(xiàn)的癥狀、體征與中醫(yī)肺失肅降的證候基本符合。由此初步認為，急性肺損傷的病理改變與肺失肅降相關(guān)。雖然臟腑病機中形成肺失肅降的途徑很廣，既有慢性肺、脾、腎虛損，也有急性的外感實邪傳里，但顯然后者與急性肺損傷更為相符。 ③從中醫(yī)病機分析，“痰”是肺失肅降的關(guān)鍵，在病變過程中起著極重要作用

8、。痰既是呼吸系統(tǒng)疾病的最一般、最基本和最重要的病理產(chǎn)物，又是影響肺氣功能活動重要的繼發(fā)性病因。故無論因病生痰，還是因痰致病，痰是原始病因與繼發(fā)性病理產(chǎn)物的復(fù)合體，是威脅肺氣活動的重要病邪。所以，從中醫(yī)視角觀察，急性肺損傷的肺實變、玻璃樣變等病理改變及其進一步發(fā)展形成的急性呼吸窘迫綜合征與“痰”的關(guān)系最密切。急性肺損傷時因過度炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的滲出物、水腫液等停聚于肺組織間隙，就形成了中醫(yī)的“痰”。因此，我們認為肺失肅降是ALI發(fā)生的病理基礎(chǔ)

9、，痰實結(jié)聚胸膈是ALI的病機關(guān)鍵。 ④重溫《傷寒論》中外感寒邪，化熱入里之痰熱結(jié)胸，以及寒實結(jié)胸、水結(jié)胸等辨證論治理論及其經(jīng)典方藥，啟發(fā)我們認識到除痰利肺氣是中醫(yī)救治ALI的關(guān)鍵，這是中醫(yī)藥治療呼吸道阻塞的窘迫證候的特色和優(yōu)勢；同時，在歷史積累的寶貴經(jīng)驗和方法中，挖掘出祛痰逐水法用于治療ALI。 3.2 實驗研究結(jié)果實驗結(jié)果顯示： ①造模后大鼠明顯表現(xiàn)毛色無光澤，豎毛、易驚、進食減少：大便干，灌服中藥后大便稀，便

10、次增多；呼吸在注射脂多糖后半小時加快，呼吸道有少量粉紅色分泌物從鼻中流出。但在造模第二天后，造模組及各中藥干預(yù)組大鼠呼吸頻率減慢。 ②血氣分析模型組大鼠動脈血氧分壓(PaO<,2>)與中藥干預(yù)組及空白對照組比較明顯降低(P<0.01)，空白對照組和各中藥干預(yù)組氧分壓間無顯著差異，均在正常范圍。 ③肺組織濕/干比值(w/d)肺組織濕/干比造模后明顯升高，模型組高于各中藥干預(yù)組及空白對照組，模型組、中藥干預(yù)組及空白對照組間比

11、較有顯著性差異(P(0.05)。 ④各組大鼠肺組織病理學(xué)改變，模型組大鼠肺間質(zhì)毛細血管擴張充血明顯，間質(zhì)大量炎細胞浸潤，部分肺泡內(nèi)充盈滲出物，透明膜形成；中藥干預(yù)各組大鼠肺組織病理改變程度較模型組輕?？瞻讓φ战M光鏡下肺泡內(nèi)無滲出，間質(zhì)有少量炎細胞浸潤，無間質(zhì)毛細血管擴張充血和增寬。 ⑤超微病理改變：透射電鏡下，模型組肺泡Ⅰ型細胞腫脹，并有核破裂，肺泡Ⅱ型細胞板層小體空泡改變，細胞腫脹。同時基底膜明顯增厚、毛細血管壁變薄并

12、擴張充血明顯。中藥干預(yù)各組電鏡下肺泡細胞改變不顯著，但基底膜仍增厚并見毛細血管充血。空白對照組則肺泡細胞、基底膜及毛細血管均未見異常改變。 ⑥大鼠肺泡灌洗液(BALF)白細胞計數(shù)及多形核白細胞(PMN)分類計數(shù)白細胞計數(shù)中藥干預(yù)組明顯低于模型組，P<0.05，有顯著性差異；中藥干預(yù)組與空白組比較，P>0.05，無顯著性差異；模型組高于空白組, P<0.05，有顯著性差異。PMN 分類計數(shù)結(jié)果顯示：各組間比較，模型組明顯高于各組，

13、P<0.05，有顯著性差異。 ⑦大鼠血清中腫瘤壞死因子(TNF)，模型組中明顯升高，模型組高于中藥干預(yù)組及空白對照組，并中藥干預(yù)組高于空白對照組，有顯著性差異(P<0.05)。 ⑧大鼠血清中血清白介素4(IL-4)，模型組中明顯升高，模型組高于中藥干預(yù)組及空白對照組，并中藥干預(yù)組高于空白對照組，有顯著性差異 (P<0.05)。 4 結(jié)論: ①通過文獻整理、臨床觀察及實驗?zāi)M，我們認為急性肺損傷/急性呼吸窘

14、迫綜合征與中醫(yī)肺失肅降的密切相關(guān)性。肺失肅降是ALI發(fā)生的病理基礎(chǔ)，痰實結(jié)聚胸膈是ALI形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 ②祛痰逐水法方藥，對急性肺損傷組織有保護作用，能使急性肺損傷組織病理損害程度減輕、組織水腫緩解等。祛痰逐水法方藥能明顯減少促炎因子一腫瘤壞死因子，并使肺組織中炎細胞的聚集減輕，也說明祛痰逐水方藥能通過減少促炎因子腫瘤壞死因子和減少 PMN 在肺組織中的聚集，從而減輕病情，保護肺組織。同時，祛痰逐水方藥既能抑制過度炎癥反應(yīng)，也

15、能預(yù)防抗炎反應(yīng)過度，所以其作用機制還可能是調(diào)節(jié)促炎—抗炎間的平衡。而究竟對抗炎因子作用為主還是以對炎癥因子作用為主，本實驗未能涉及。但未來關(guān)于中醫(yī)藥對急性肺損傷的作用可從此方面入手。 ③臨床治療如肺氣腫、慢性肺心病、大葉性肺炎及急性肺損傷的肺實變等阻塞性、限制性肺系疾病，不僅可用肅肺降氣的方法，更可把治痰作為重要的治療思路和治療途徑。臨床上對于各類病因引起的上呼吸道感染的嚴重并發(fā)癥，以肺失肅降為主要病理表現(xiàn)者，如急性肺損傷，更可

16、結(jié)合病情，在急性期，根據(jù)中醫(yī)辨證論治，把握時機，果斷攻邪，及時適度用祛痰逐水、破結(jié)、通導(dǎo)大便等攻逐方法，使痰飲邪氣從下而出，并上逆肺氣得降。這也是維護肺氣的重要方法，體現(xiàn)了自張仲景以來，中醫(yī)治療呼吸系統(tǒng)疾病的基本經(jīng)驗。 ④中西醫(yī)學(xué)是兩個不同的醫(yī)學(xué)體系，中醫(yī)藏象學(xué)中的“肺”，不能簡單等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肺，因此臨床中中醫(yī)治療肺系疾病，也必定以整體觀和辨證論治為出發(fā)點，辨清外感與內(nèi)傷，分清虛實、寒熱，而非簡單的只針對細菌、病毒，一味地

17、用清熱解毒藥來抗炎、抗病毒。 5 創(chuàng)新性 ①理論上系統(tǒng)闡述肺失肅降的概念和病機，突出強調(diào)痰飲是肺失肅降的病理關(guān)鍵，為祛痰逐水法治療在臨床中的應(yīng)用 (如治療急性肺損傷)提供理論依據(jù)； ②論證了肺失肅降與 ALI/ARDS 的相關(guān)性，為從動物實驗研究肺失肅降的病機開闊了思路，也為運用中醫(yī)藥歷史上積累的寶貴經(jīng)驗，防治 ALI/ARDS 尋找到切入點。 ③首次從峻下和溫下兩種祛痰逐水法，從免疫組化、病理組織形態(tài)