正畸正頜聯(lián)合治療下頜前突伴偏斜畸形的療效研究.pdf

1、研究背景 下頜前突伴偏斜畸形是臨床上比較常見的一種畸形。目前臨床上對這種畸形的治療仍存在一些問題，治療比較理想的臨床報道不多。治療后復(fù)發(fā)是這種疾病最常見的并發(fā)癥，也是困擾臨床醫(yī)生的一大難題。據(jù)文獻(xiàn)報道復(fù)發(fā)率從百分之幾到百分之幾十不等，對于復(fù)發(fā)的原因也眾說紛紜，而對于復(fù)發(fā)程度的定量研究國內(nèi)外均很少有報道。由于偏斜畸形手術(shù)后退下頜骨時下頜骨兩側(cè)后退量通常是不相等的，因此很難用常用的治療前后的頭影測量側(cè)位片進(jìn)行對比分析來對其復(fù)發(fā)行定量

2、的研究。因此本研究將采用頭影測量正位片做一些相關(guān)的研究，探討其復(fù)發(fā)程度與量的大小。由于此類患者的畸形程度嚴(yán)重，通常是三維的，不僅有牙性的，還有骨性的，有的還伴有軟組織的畸形。同時患者的畸形主要表現(xiàn)在下頜部，上頜部的畸形容易被忽略。治療前如何對患者進(jìn)行診斷及設(shè)計，根據(jù)不同的臨床特點(diǎn)應(yīng)采用哪些手術(shù)方式進(jìn)行組合，目前雖有相關(guān)的臨床報道，但都存在很多差異。這需要大量的臨床總結(jié)，以提出最佳的診斷及治療方案，本實驗亦對此作了一些相關(guān)研究。據(jù)文獻(xiàn)報道

3、下頜前突伴偏斜畸形手術(shù)后有許多并發(fā)癥，除復(fù)發(fā)以外，如：下頜骨的意外骨折；術(shù)中下牙槽神經(jīng)的損傷；術(shù)中大出血；傷口感染等。如何對這些手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行有效的預(yù)防，這也需要作進(jìn)一步的臨床研究。本研究也對選入病例的手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行了統(tǒng)計，分析，力求從理論上和實際操作上提出一些預(yù)防這些并發(fā)癥的方法，為臨床提供參考。 [目的]1．探討這種畸形的最佳治療方案，即：如何進(jìn)行診斷及設(shè)計，正畸與正頜外科如何進(jìn)行有效的配合。 2．因治療后復(fù)發(fā)現(xiàn)仍

4、是這種畸形臨床上最難解決的問題之一，通過回顧性研究，力求揭示影響復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，探討預(yù)防復(fù)發(fā)的方法。 3．總結(jié)預(yù)防此類畸形術(shù)中較常見的手術(shù)并發(fā)癥(術(shù)中意外骨折，術(shù)后下唇麻木等)的經(jīng)驗，為臨床提供參考。 [方法] 1．資料來源 收集1999年2月至2004年10月在本院頜面外科病房接受手術(shù)的下頜前突伴偏斜畸形的患者90例，選取資料完整且頦部偏斜均大于3mm的70例作為研究對象(由于公眾對于中線偏斜的可接受范

5、圍為1.8±2.2mm)。這70例患者的手術(shù)由三位固定且有經(jīng)驗的外科醫(yī)師完成，本研究者是其中的一位手術(shù)醫(yī)師。70例患者中男性29例，女性41例，年齡最大的38歲，最小的18歲，平均年齡24歲。下頜前突伴偏斜的19例，下頜前突伴頦部偏斜25例，下頜偏斜同時伴上頜牙合平面有傾斜的26例。下頜偏斜最小的為3.5mm，下頜偏斜最大的為1.3cm。所有患者治療前均經(jīng)我院正頜小組會診，共同確立治療方案?；颊呔行g(shù)前及術(shù)后正畸治療。術(shù)后正畸于術(shù)后2-

6、3個月進(jìn)行。術(shù)前，術(shù)后一周及正畸治療結(jié)束后3個月攝全景片及頭影測量正側(cè)位片檢查。術(shù)前正畸的時間為6個月至一年半，術(shù)后正畸的時間為4個月至一年。 2．研究方法 2.1對術(shù)后一周及正畸治療結(jié)束后3個月的頭影測量正位片進(jìn)行測量。測量時先用硫酸紙描圖，頭影測量正位片的測量由本研究者一人完成，每個值測量3次，取平均值。并將測量結(jié)果以下頜骨健側(cè)手術(shù)后退量8mm為界分組進(jìn)行對比分析，所有統(tǒng)計學(xué)處理在SPSS13軟件上進(jìn)行，以此了解復(fù)發(fā)

7、的程度及影響復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，探討降低復(fù)發(fā)程度的方法。 2.2對患者所采用的手術(shù)方式進(jìn)行分類整理，并同治療效果對比，探討這類常見病，疑難病的最佳治療方案． 2.3對術(shù)中意外骨折，下唇麻木等對患者影響比較大的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行分析，探討這些并發(fā)癥的發(fā)生原因，研究預(yù)防這些并發(fā)癥的方法。 [結(jié)果] 1．下頜前突伴偏斜畸形治療后存在一定程度的復(fù)發(fā)，頭影測量正位片測量結(jié)果顯示：下頜骨的水平平均復(fù)發(fā)量為1.86mm

8、，下頜骨健側(cè)后退量大于8mm組治療后的復(fù)發(fā)量為1.94mm，下頜骨健側(cè)后退量小于8mm組治療后的復(fù)發(fā)量為1.78 mm，每組治療結(jié)束后與術(shù)后一周相比，P均<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組之問的復(fù)發(fā)程度在統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異，P=0.34。在臨床中亦可見部分患者術(shù)后覆牙合及覆蓋變淺，中線有偏斜，這也證實復(fù)發(fā)的存在。 2． 70例患者中單純采用下頜雙側(cè)矢狀劈開術(shù)的19例，采用下頜雙側(cè)矢狀劈開術(shù)+頦成型術(shù)的25例，采用LeFortⅠ

9、型截骨+下頜雙側(cè)矢狀劈開術(shù)15例，采用LeFort Ⅰ型截骨+下頜雙側(cè)矢狀劈開術(shù)+頦成型術(shù)的11例。70例患者中68例患者治療結(jié)束后取得了良好的外貌及咬牙合關(guān)系。一例手術(shù)后外形不佳，術(shù)后經(jīng)正畸調(diào)整牙合平面，并經(jīng)再次手術(shù)取得了良好的外貌及咬牙合關(guān)系。一例患者因使用可吸收板做內(nèi)固定，術(shù)后3周患者骨內(nèi)固定板斷裂，而患者未及時復(fù)診，導(dǎo)致較大的復(fù)發(fā)，對外觀及功能影響較大。 3．本組病例的手術(shù)并發(fā)癥有：3.1意外骨折3例，均于術(shù)中未完全裂開

10、前發(fā)現(xiàn)，對手術(shù)未造成大的影響。3.2下唇麻木：術(shù)中70例140側(cè)的下頜雙側(cè)矢狀劈開術(shù)術(shù)中均未見下牙槽神經(jīng)及頦神經(jīng)斷裂。術(shù)后一周檢查時有36例53側(cè)(19例單側(cè)，17例雙側(cè))下唇有不適甚至麻木的感覺，半年后復(fù)查，在70例患者中，有3例4側(cè)(2例單側(cè)，1例雙側(cè))下唇有不適及麻木感，一例一年后復(fù)診左下唇仍覺麻木，2年后要求行鈦板取出術(shù)，鈦板取出后麻木癥狀消失，其于69例患者1年后復(fù)查，下唇感覺均基本恢復(fù)正常3.3顳頜關(guān)節(jié)的變化。一例患者術(shù)后顳

11、頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)張閉口時疼痛，此患者術(shù)前X線片顯示關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)髁狀突有吸收。其余患者未出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀。3.4傷口愈合情況：1例半年后復(fù)查，左下頜區(qū)鈦板外露，手術(shù)將其取出，骨愈合良好。其余患者傷口均達(dá)一期愈合，復(fù)查時未見鈦板外露。[結(jié)論]1．從頭影測量正位片的測量結(jié)果及患者的臨床觀察可知：下頜前突伴偏斜畸形治療后存在一定程度的復(fù)發(fā)，較小程度的復(fù)發(fā)對患者的外貌及咬牙合功能均無大的影響。術(shù)前正畸充分的去代償可彌補(bǔ)正頜手術(shù)后的骨性復(fù)發(fā)。手術(shù)時下頜骨旋轉(zhuǎn)

12、量較大的患者與下頜骨旋轉(zhuǎn)量較小的患者在術(shù)后復(fù)發(fā)方面無顯著性差異。在影響復(fù)發(fā)的因素中，術(shù)中行堅強(qiáng)內(nèi)固定時如何將髁狀突置于功能位，如何盡量減少對顳頜關(guān)節(jié)的影響及術(shù)前正畸充分的去代償，術(shù)后正畸的維持是最為重要的因素。此外，手術(shù)時機(jī)的選擇，不同手術(shù)方式的影響，手術(shù)及正畸治療時是否行過矯正等也是影響復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。 2．下頜前突伴偏斜畸形患者的畸形程度嚴(yán)重，通常是三維的，有的還伴有軟組織的畸形。由于患者的畸形主要表現(xiàn)在下頜部，上頜部的畸形

13、容易被忽略。因此治療前的診斷，設(shè)計非常重要。若同時伴有軟組織的畸形，主張分次手術(shù)，即先解決骨性畸形，軟組織畸形待二期手術(shù)修復(fù)。術(shù)前應(yīng)充分去代償，術(shù)后應(yīng)行正畸治療維持。手術(shù)應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)采用不同的手術(shù)組合。對于牙合平面無偏斜以及設(shè)計時上下牙中線對齊后，上下牙中線與面中線及頦中線一致的患者，通常只做下頜雙側(cè)矢狀劈開術(shù)，這樣處理術(shù)式簡單，而且效果明顯。此類患者所占比例不大，因為下頜前突伴偏斜畸形的患者下頜骨形態(tài)均有不同程度的變化，很多患者需同

14、時行頦成型術(shù)。而對于上頜牙合平面有嚴(yán)重傾斜的患者，則上頜需行LeFortⅠ型截骨矯正牙合平面，并將上頜牙中線與面中線對齊，下頜行雙側(cè)失狀劈開術(shù)，此時還應(yīng)注意牙中線與頦中線是否一致，否則應(yīng)做頦成型術(shù)。牙合平面傾斜的程度在行面弓轉(zhuǎn)移頜關(guān)系時可清楚地看到。由于下頜前突伴偏斜的患者整個下頜骨及頦部形態(tài)常均有不同程度的異常，在橫向移動頦部后，部分患者健側(cè)下頜體外側(cè)仍有凹陷的感覺，此時可于下頜體外側(cè)植骨。有的患者健側(cè)下頜骨體下緣低垂，此時可去除下頜

15、骨下緣部分骨組織。3．下唇麻木在下頜雙側(cè)矢狀劈開術(shù)及頦成型術(shù)后短期內(nèi)非常常見，但只要手術(shù)中將下牙槽神經(jīng)及頦神經(jīng)保護(hù)好，術(shù)中不造成此神經(jīng)的直接斷裂，術(shù)后半年至一年下唇及頦部的麻木感幾乎均可消失。術(shù)中神經(jīng)的直接損傷，骨內(nèi)固定及局部水腫對神經(jīng)的壓迫，對神經(jīng)的牽拉以及年齡因素可能是術(shù)后下唇感覺異常的相關(guān)因素。程度輕的意外骨折一般不會影響手術(shù)效果，但若骨折情況嚴(yán)重，就會影響治療效果甚至導(dǎo)致手術(shù)的失敗。意外骨折的發(fā)生就其原因有解剖上的因素，也有操作