上海市風(fēng)濕病患者醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查的初步報(bào)告.pdf

1、一、目的 風(fēng)濕病是一種累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性疾病，體內(nèi)存在多種免疫異常，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑使風(fēng)濕病患者極易發(fā)生感染。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥等合并腎炎、間質(zhì)性肺炎、肺動(dòng)脈高壓等的患者中，約30％～50％發(fā)生感染或死于感染。因而醫(yī)院感染可能是導(dǎo)致風(fēng)濕病患者病死率增加的重要因素。本文探討上海市風(fēng)濕病患者合并醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染的臨床特征、病原學(xué)特點(diǎn)和細(xì)菌耐藥性。 二、材料與

2、方法 (一)病例來源 對上海市長海、長征、仁濟(jì)、華山、中山、光華、龍華、岳陽、市一、市中醫(yī)、市六、寶鋼等上海地區(qū)十余家醫(yī)院的風(fēng)濕免疫科于2008年3月～2009年2月收入的所有風(fēng)濕病患者進(jìn)行了前瞻性調(diào)查。 (二)方法 1、調(diào)查項(xiàng)目 對每例患者的姓名、性別、年齡、入院日期、起病到確診時(shí)間、住院時(shí)間、系統(tǒng)損害(如腎臟、神經(jīng)精神、血液、心臟、肺及胸膜、消化系統(tǒng))、皮質(zhì)激素劑量、免疫抑制劑治療方案，血白細(xì)

3、胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、ESR、CRP、肝功、生化、胸片，醫(yī)院感染日期、感染部位、微生物培養(yǎng)等，結(jié)合臨床癥狀、體征、檢驗(yàn)結(jié)果及影像學(xué)資料等因素進(jìn)行統(tǒng)一列表并對結(jié)果進(jìn)行登記。 2、診斷標(biāo)準(zhǔn) 各種風(fēng)濕病均符合1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修定的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院感染診斷參照衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)。 3、病例分組 患者按原發(fā)病情況分為以下5組：(1)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)組；(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)組；(3)強(qiáng)直性脊柱炎(A

4、S)組；(4)其他彌漫性結(jié)締組織病(OCTD)組包括SLE、RA以外的其他結(jié)締組織病，例如，白塞病(BS)、混合性結(jié)締組織病(MCTD)、多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM)、風(fēng)濕性多肌痛(PMR)、干燥綜合征(SS)和系統(tǒng)性硬化癥(SSc)等；(5)骨與關(guān)節(jié)疾病(BJD)組，包括痛風(fēng)，骨關(guān)節(jié)炎，骨質(zhì)疏松等。 4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為顯著性界值。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料

5、采用秩和檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS11.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析檢驗(yàn)，將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，感染與否作為因變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析篩選風(fēng)濕病患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。 三、結(jié)果 (一)醫(yī)院感染率及臨床特征 1、醫(yī)院感染率 共調(diào)查1880名患者，其中，男477例，女1403例，年齡3～95歲，平均(51.8±5)歲，病程2d～50年，平均95.6月，平均住院日(12.8±5.1

6、)d，平均入住(7.38±2.1)天后感染。1880例風(fēng)濕病患者發(fā)生醫(yī)院感染338例，感染率17.69％，其中男性477例，并發(fā)感染60例(12.58％)，女性1403例，并發(fā)感染276例(19.67％)。女性并發(fā)感染率顯著高于男性，X2=12.373，P＜0.005。感染組平均住院17.21d，非感染組平均住院12.07d。727例RA患者中150例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為20.63％；328例SLE患者63例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為19

7、.21％。296例AS患者19例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為6.42％。434例OCTD患者93例次發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為21.43％。95例BJD患者11例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為11.58％。 2、醫(yī)院感染部位 122例為2個(gè)部位感染，36例為3個(gè)部位感染，338例次患者感染中，上呼吸道感染62例，下呼吸道感染142例，泌尿道感染101例，口腔感染36例，生殖道感染39例，胃腸道感染23例，血液感染8例，皮膚軟組織感染46例

8、，神經(jīng)系統(tǒng)感染4例，其它33例。 3、二重感染及預(yù)后 170例患者發(fā)生二重感染，感染率為8.91％，占醫(yī)院感染患者的49.97％。二重感染好發(fā)于呼吸道、泌尿道及口腔，主要是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌與白念珠菌混合感染。感染致死者11例，病死率為3.01％，非感染組1544例，死亡5例，病死率0.033％，11例感染死亡病例中1種感染者3例，二重感染者8例，二重感染的病死率明顯高于單純感染(X2=47，P＜0

9、.05)。感染持續(xù)1個(gè)月以上者44例。各病例組間醫(yī)院感染率和二重感染率明顯差異，X2=36.9094，P＜0.0001，差異有顯著性。 (二)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素 1、醫(yī)院感染單因素分析 通過對患者的一般狀況、原發(fā)病及受累靶器官的情況、治療方案的選用及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)等幾個(gè)方面的各個(gè)易患因素逐一對比分析后，經(jīng)單因素分析后表明，風(fēng)濕病患者性別，年齡，住院時(shí)間，原發(fā)病情況，受累器官(肺、腎、血管和關(guān)節(jié)等靶器官)癥狀，累及部

10、位數(shù)量，抗生素預(yù)防應(yīng)用的種數(shù)，糖皮質(zhì)激素使用的劑量，患者外周血白細(xì)胞、血漿血紅蛋白、血漿自蛋白水平，抗體陽性數(shù)多，免疫球蛋白G，血肌酐、尿素氮等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，是風(fēng)濕病患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的相關(guān)因素(P＜0.05)。血沉、C反應(yīng)蛋白、r球蛋白的比值是是否發(fā)生醫(yī)院感染的檢測及預(yù)測指標(biāo)。風(fēng)濕病患者的病程、免疫抑制劑的使用、應(yīng)用CTX沖擊及伊那西普等生物制劑，與風(fēng)濕病患者是否發(fā)生醫(yī)院感染無相關(guān)性。 2、醫(yī)院感染多因素分析 通過多因素

11、回歸分析表明，風(fēng)濕病患者的原發(fā)病情況、受累器官(肺、腎、血管和關(guān)節(jié)等靶器官)情況、患者的性別、年齡、住院時(shí)間、預(yù)防使用廣譜抗生素(超過7天)及血白細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白和r-球蛋白實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，是風(fēng)濕病患者發(fā)生醫(yī)院感染的高危因素。 (三)醫(yī)院感染的病原學(xué)特點(diǎn) 1、病原菌分布 共檢出病原菌510株，其中，革蘭陽性菌134株，占26.54％，以腸球菌，金黃色葡萄球菌為主，腸球菌屬中糞腸球菌60株，屎腸球菌(VER

12、未檢出)12株，金黃色葡萄球菌24株(MRSA8株，占30.0％)，表皮葡萄球菌22株，腐生葡萄球菌8株，溶血鏈球菌6株；革蘭陰性菌為210株，占41.67％，其中大腸埃希菌104株(ESBLS陽性12株，占11.50％)，銅綠假單胞菌22株，鮑曼不動(dòng)桿菌24株，肺炎克雷伯桿菌20株(ESBLS陽性未檢出)，陰溝腸桿菌6株，嗜麥芽假單孢菌6株，陰溝腸桿菌6株，奇異變形桿菌6株，其它如洛菲不動(dòng)桿菌、阪崎腸桿菌，洋蔥假單孢菌、熒光假孢菌、弗

13、動(dòng)地枸櫞酸桿菌等；真菌86株，占16.86％，以白念珠菌為主，共50株，近平滑念珠菌8株，熱帶念珠菌8株，克柔念珠菌4株，隱球菌2株。支原體62株，占12.00％，以解脲支原體，人型支原體為主，各占36株和22株，少量為肺炎支原體及衣原體。結(jié)核菌4株，占0.08％，皰疹病病毒8株。 2、感染部位與病原菌種的關(guān)系 在不同感染部位，菌種分布不一，下呼吸道感染142例中，檢出8種主要病原菌181株，主要有金黃色葡萄球菌、肺炎克

14、雷伯桿菌、銅綠假單孢菌，念珠菌屬、白念珠菌、結(jié)核桿菌等；泌尿道感染101例中檢出9種162株菌株，主要為大腸埃希菌、變形桿菌，銅綠假單孢菌，表皮葡萄球菌，屎腸球菌，解脲支原體及人型支原體，白念珠菌、酵母菌等；胃腸道感染23例中檢出4種32株菌株，為念珠菌屬、白念珠菌、大腸埃希菌及屎腸球菌；血液感染8例中檢出4種12株菌株，為金黃色葡萄球菌、綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌及念珠菌屬；皮膚軟組織感染46例6種26株，主要為銅綠假單孢菌、金黃色葡萄

15、球菌、綠色鏈球菌，摩根氏摩根菌，克柔假絲酶母菌等；腦脊液中4例3種6株，主要為隱球3株，結(jié)核菌2株，嗜麥芽假單孢菌1株。口腔感染36例中檢出4種48株，主要有金黃色葡萄球菌、鏈球菌、念珠菌屬、白念珠菌等；二重感染主要是肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌與白念珠菌及念珠菌屬的混合感染，好發(fā)于下呼吸道，其次為口腔及泌尿道。 3、病原菌的藥敏情況 四、結(jié)論 (一)醫(yī)院感染率風(fēng)濕病患者醫(yī)院感染率高于平均水平，女性高于男性。OCT

16、D患者醫(yī)院感染率最高，依次為RA、SLE、BJD，AS患者醫(yī)院感染率最低。風(fēng)濕病患者的二重感染率及病死率均高。 (二)醫(yī)院感染部位風(fēng)濕病患者感染中，常見感染部位依次為：上呼吸道、下呼吸道、泌尿道、口腔、生殖道、胃腸道、血液、皮膚軟組織和神經(jīng)系統(tǒng)。二重感染好發(fā)于呼吸道、泌尿道及口腔。 (三)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素 1、原發(fā)病、受累器官、患者的性別、年齡、住院時(shí)間、預(yù)防使用廣譜抗生素及血白細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白和r

17、-球蛋白是醫(yī)院感染的高危因素。 2、C反應(yīng)蛋白水平是RA、AS和OCTD患者是否發(fā)生醫(yī)院感染的檢測及預(yù)測指標(biāo)。 3、風(fēng)濕病患者的病程、免疫抑制劑使用、CTX沖擊及生物制劑與醫(yī)院感染無相關(guān)性。 (四)醫(yī)院感染的病原學(xué) 1、病原菌種分布醫(yī)院內(nèi)感染以細(xì)菌為主，主要病原菌依次分別為：革蘭陽性菌以腸球菌、金黃色葡萄球菌為主；革蘭陰性菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌；白念珠菌、解脲支原體也較