牙周基礎(chǔ)治療對2型糖尿病患者牙周炎癥控制及代謝水平的影響.pdf

1、慢性牙周炎和糖尿病是兩種看似截然不同的疾病,前者是口腔細(xì)菌引起的局部感染性疾病,而后者是累及全身各個(gè)器官和系統(tǒng)的代謝性疾病。但牙周炎和糖尿病存在復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系:兩者具有相同的遺傳背景,均能上調(diào)整個(gè)機(jī)體的免疫應(yīng)答狀態(tài),具有共同的臨床危險(xiǎn)因素,如吸煙、高齡、冠心病、精神壓力、白細(xì)胞功能障礙等,并且具備相互易感性。目前,糖尿病對牙周炎的影響受到廣泛的認(rèn)可。而對于局部影響全身即“慢性牙周炎影響糖尿病”這一結(jié)論,盡管得到不少新文獻(xiàn)的支持,但就目前

2、而言證據(jù)尚不充分,還沒能得到廣泛認(rèn)同,尤其是內(nèi)分泌科醫(yī)生的認(rèn)可和重視。
　　 關(guān)于慢性牙周炎對糖尿病影響,常用的研究方法有:橫斷面調(diào)查、縱向觀察研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床干預(yù)治療研究。其中最直接、最具說服力的研究方法是隨機(jī)、對照、縱向臨床干預(yù)研究,即對伴2型糖尿病的牙周炎患者進(jìn)行相應(yīng)的牙周治療,觀察研究對象糖代謝水平的變化。對前期文獻(xiàn)回顧分析中,不難看出諸多臨床干預(yù)研究設(shè)計(jì)不足之處在于；①絕大多數(shù)文獻(xiàn)樣本量過小,甚至只有幾名觀察對象。

3、②觀察和隨訪時(shí)間長短不一。有的文獻(xiàn)隨訪到1個(gè)月,有的觀察到3或6個(gè)月,甚至是18個(gè)月。③分組、對照、納入標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。④全身抗生素應(yīng)用的干擾作用。研究設(shè)計(jì)上的較大差異,加之不同地域的研究人群和混雜因素的干擾,導(dǎo)致了前期諸多臨床干預(yù)研究結(jié)果存在較大爭議。因此,仍需要大樣本、隨機(jī)、對照、嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究進(jìn)一步探討:牙周炎是否影響糖尿病患者血糖、血脂代謝水平?牙周基礎(chǔ)治療是否能改善 2 型糖尿病患者的代謝水平和機(jī)體炎癥狀態(tài)?
　　 本

4、課題通過橫向設(shè)計(jì)的觀察研究和縱向設(shè)計(jì)的開放、隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn),探討牙周炎和糖尿病之間的關(guān)系,以及社區(qū)服務(wù)模式下的牙周干預(yù)策略對2型糖尿病患者牙周局部炎癥控制、血糖、血脂代謝水平和全身炎癥狀態(tài)的影響,為研究牙周病與全身疾病(糖尿病)相關(guān)關(guān)系提供實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ),為制定科學(xué)的治療方案和醫(yī)療決策提供臨床依據(jù),其結(jié)論具有重要的實(shí)際指導(dǎo)意義。
　　 本課題研究內(nèi)容主要包括:①建立中國漢族伴有 2 型糖尿病的牙周炎患者調(diào)查問卷信息庫、臨床數(shù)據(jù)庫和

5、生物樣本庫；②橫向分析牙周各臨床指標(biāo)與血糖、血脂代謝水平,以及血清炎癥標(biāo)志物的相關(guān)關(guān)系；③縱向觀察牙周基礎(chǔ)治療對2型糖尿病患者牙周炎癥控制,血糖、血脂代謝水平的影響；④觀察2型糖尿病患者血清細(xì)胞因子、炎癥標(biāo)志物在牙周基礎(chǔ)治療前后的變化。
　　 一、伴2型糖尿病牙周炎患者牙周指數(shù)與血糖、血脂代謝水平及血清炎癥標(biāo)志物的關(guān)系(橫斷面研究)
　　 從2008年9月到2009年5月,選擇廣州市三級甲等醫(yī)院門診2型糖尿病患者140名

6、(年齡38-85歲,其中男76人,女64人)進(jìn)入此項(xiàng)研究。納入標(biāo)準(zhǔn):糖尿病確診1年以上,無嚴(yán)重并發(fā)癥；患有慢性牙周炎,且未經(jīng)過系統(tǒng)牙周治療,1年內(nèi)未接受過潔治。排除標(biāo)準(zhǔn):患有影響牙周健康的其他系統(tǒng)性疾病,如冠心病等；除牙周炎外,身體其他部位存在活動(dòng)性炎癥；調(diào)查前4周內(nèi)服用抗生素；妊娠期、哺乳期或治療期間計(jì)劃懷孕；拒絕參加本研究。
　　 采集調(diào)查問卷信息,包含患者一般情況、糖尿病的治療方案和家族史等等；
　　 臨床牙周檢查

7、包括全口牙(六個(gè)位點(diǎn))菌斑指數(shù)(PLI)、探診深度(PD)、牙齦退縮(GR)、附著喪失(AL)、出血指數(shù)(BOP)；血清學(xué)檢查包括空腹血糖值(FPG)、糖化血糖蛋白值(HbAlc)、腫瘤壞死因子-alpha(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)。將所有研究對象按照平均PD值進(jìn)行三等分,將其分為三組并進(jìn)行比較。
　　 協(xié)方

8、差分析結(jié)果表明:觀察對象平均PD越高,HbAlc和hsCRP越大,各組之間FPG、TNF-α、TC、HDL-C、LDL-C和TG水平無顯著差異；相關(guān)分析結(jié)果表明:在充分控制了年齡、性別、BMI、吸煙、患糖尿病年限、規(guī)律鍛煉和飲酒因素的干擾后,HbA1c(r=0.2272,P=0.009)和hsCRP(r=0.2336,P=0.007)顯示出與平均PD密切相關(guān),與平均AL、平均GR、PLI或BOP不相關(guān)(P>0.05)；三種不同的回歸模型

9、結(jié)果均表明:平均PD均成為預(yù)測高濃度HbA1c(>8.0％)和高水平hsCRP的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。
　　 本項(xiàng)橫斷面觀察研究表明,慢性牙周炎與2型糖尿病患者糖代謝水平和血清hsCRP濃度密切相關(guān)；沒有發(fā)現(xiàn)牙周炎的嚴(yán)重程度與血清TNF-α濃度和血脂代謝水平存在相關(guān)關(guān)系。
　　 二、社區(qū)服務(wù)模式下牙周干預(yù)策略對2型糖尿病患者牙周炎癥控制及代謝水平的影響(縱向臨床試驗(yàn))
　　 從2008年9月到2009年9月將

10、橫斷面研究中134名2型糖尿病納入縱向干預(yù)研究。納入標(biāo)準(zhǔn):糖尿病確診1年以上,糖尿病病情穩(wěn)定,用藥2月內(nèi)無變化,無嚴(yán)重并發(fā)癥；患有慢性牙周炎,全口存留≥16顆牙齒,且未經(jīng)過系統(tǒng)牙周治療,1年內(nèi)未接受過潔治。排除標(biāo)準(zhǔn):患有影響牙周健康的其他系統(tǒng)性疾病,如冠心病等；除牙周炎外,身體其他部位存在活動(dòng)性炎癥；3個(gè)月內(nèi)服用抗生素；妊娠期、哺乳期或治療期間計(jì)劃懷孕；拒絕參加本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將134名患者隨機(jī)分為三組:治療Ⅰ組、治療Ⅱ組和對照

11、組。
　　 治療Ⅰ組在基線時(shí)接受牙周基礎(chǔ)治療,3個(gè)月復(fù)診時(shí)接受酌情齦下刮治；治療Ⅱ組在基線時(shí)接受牙周基礎(chǔ)治療,3個(gè)月復(fù)診時(shí)接受預(yù)防性齦上潔治,但不作深牙周袋進(jìn)一步處理；對照組在整個(gè)觀察期間均不作任何治療。牙周基礎(chǔ)治療包括口腔衛(wèi)生宣傳教育(OHI)、全口齦上潔治、齦下刮治、根面平整術(shù)、調(diào)牙合、拔除無法保留的患牙。所有基礎(chǔ)治療均在24小時(shí)內(nèi)由一名有經(jīng)驗(yàn)的牙周醫(yī)師完成。牙周基礎(chǔ)治療后1.5個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月對所有研究對象進(jìn)行評價(jià),并

12、完成全口臨床牙周檢查(包括PLI、平均PD、％PD<3mm、％PD 4～5mm、％PD≥6mm、GR、AL和BOP)、糖代謝水平(包括FPG和HbA1c)、脂代謝水平(包括TC、HDL-C、LDL-C和TG)、TNF-α和hsCRP水平的檢測。臨床試驗(yàn)整個(gè)期間均不使用任何抗生素,患者被要求保持原有的生活方式、飲食習(xí)慣、用藥情況不變。在一般基線資料均衡的情況下,三組研究人群的所有臨床和實(shí)驗(yàn)室觀測指標(biāo)在基線、1.5個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月連續(xù)4

13、次的變化采用重復(fù)測量的方差分析進(jìn)行比較。
　　 共計(jì)126人堅(jiān)持隨訪到臨床研究終期,其中治療Ⅰ組42人、治療Ⅱ組43人、對照組41人；共計(jì)8人失訪,失訪率為5.97％。
　　 本臨床試驗(yàn)研究結(jié)果表明,治療Ⅰ組和治療Ⅱ組平均PD、％PD 4～5mm、％PD≥6mm、PLI、BOP和AL在牙周基礎(chǔ)治療后隨時(shí)間呈顯著下降趨勢,％PD≤3mm呈顯著上升趨勢；兩組之間無顯著差異,牙周探診深度在6個(gè)月時(shí)降至最低。除PLI、BOP外,

14、對照組其余牙周指標(biāo)在整個(gè)觀察期間無顯著變化。
　　 從HbA1c和FPG隨時(shí)間的波動(dòng)變化規(guī)律中可以看出,盡管整體上兩個(gè)治療組HbA1c和FPG隨時(shí)間都呈下降趨勢(P<0.05),但從三組人群組間比較結(jié)果來看,尚不能認(rèn)為兩個(gè)治療組能顯著降低伴2型糖尿病牙周炎患者HbA1c和FPG濃度(P>0.05)。
　　 從hsCRP隨時(shí)間變化規(guī)律中看出,治療Ⅰ組和治療Ⅱ組血清hsCRP水平在治療期間隨時(shí)間呈顯著下降趨勢,并在6個(gè)月時(shí)顯

15、著低于對照組(P<0.05)；對照組hsCRP濃度在整個(gè)觀察期間無顯著變化。
　　 三組人群TG、TC、HDL-C和LDL-C在試驗(yàn)期間隨時(shí)間呈現(xiàn)的下降趨勢基本一致,各組無顯著差異。
　　 三組人群血清TNF-α在試驗(yàn)期間隨時(shí)間的波動(dòng)變化無顯著差異,各組別之間辦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 選擇研究人群126人中的39例中、重度牙周炎患者(本研究定義為:平均PD>2.5mm,超過20％的位點(diǎn)數(shù)探診深度≥4mm)作為資料分

16、析對象。由于前階段統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療Ⅰ組和治療Ⅱ組無顯著差異,故將兩組合并為治療組(30例),與對照組(9例)進(jìn)行比較。分析結(jié)果表明,與對照組HbA1c呈上升趨勢不同,治療組HbA1c呈下降趨勢,但兩組之間仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療組hsCRP隨時(shí)間呈顯著下降趨勢,與對照組相比差異顯著。
　　 根據(jù)本縱向臨床試驗(yàn)研究結(jié)果,得出以下結(jié)論:
　　 綜合各組牙周指標(biāo)(包括平均PD、％PD≤3mm、％PD 4～5mm、％PD≥6mm、平

17、均GR、平均AL、PLI和BOP)在整個(gè)試驗(yàn)期間的變化,可以認(rèn)為:在半年的觀察期內(nèi),牙周基礎(chǔ)治療能有效地控制2型糖尿病患者牙周炎癥,治療效果在治療后6個(gè)月達(dá)到最佳；在此期間內(nèi)進(jìn)行積極的維護(hù)期干預(yù)治療并不會帶來更佳的治療效果。
　　 尚不能認(rèn)為牙周基礎(chǔ)治療能顯著改善伴2型糖尿病牙周炎患者糖代謝水平,但結(jié)果中某些趨勢仍然支持牙周基礎(chǔ)治療在血糖控制中的積極作用。
　　 隨著牙周炎癥的控制和牙齦狀況的好轉(zhuǎn),糖尿病患者血清hsCR