多利培南及其聯合用藥對不同碳青霉烯酶基因鮑曼不動桿菌體外和體內抗菌作用研究.pdf

1、鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumanii，Ab)是需氧的不發(fā)酵糖類的革蘭陰性桿菌，也是導致醫(yī)院感染常見的病原菌之一。近年來，隨著廣譜抗菌藥物、糖皮質激素等的應用，鮑曼不動桿菌感染已成為醫(yī)院感染和機會感染的主要病原菌，給臨床抗感染治療和醫(yī)院感染控制帶來很大困難。
　　 碳青霉烯類抗生素(carbopenem)是一種小分子、高效、廣譜的β-內酰胺類藥物，該藥為迄今抗菌譜最廣、抗菌活性最強的一類抗生素，其對多種β-內酰

2、胺酶高度穩(wěn)定，主要適用于多重耐藥菌和產酶菌所致的嚴重細菌感染。隨著廣譜抗菌藥物，特別是碳青霉烯類在臨床上的廣泛應用，鮑曼不動桿菌耐藥性不斷增強，出現了多重耐藥鮑曼不動桿菌和泛耐藥鮑曼不動桿菌。多重耐藥鮑曼不動桿菌對碳青霉烯抗生素耐藥主要是產碳青霉烯酶。碳青霉烯酶可分為三類:A類，為絲氨酸蛋白酶; B類，為金屬β-內酰胺酶; D類，為苯唑西林酶(OXA-type)，該類酶僅見于不動桿菌。A類酶尚未在不動桿菌屬中發(fā)現。不動桿菌產碳青霉烯酶主

3、要是B類和D類:B類酶（金屬酶）包括VIM和IMP兩大家族，D類型酶(OXA型酶)在不動桿菌中共發(fā)現20余種，分為四組。，而近年來，針對泛耐藥菌株，耐藥突變選擇窗理論提出:當兩種不同作用機制的抗菌藥物聯合應用，并同時處于各自的MIC之上時，細菌需要同時發(fā)生兩種耐藥突變才能生長從而關閉MSW，從而有效控制細菌耐藥。因此，當鮑曼不動桿菌對所有抗菌藥物耐藥時，聯合用藥則為治療的惟一選擇。
　　 在以上理論基礎上，本實驗選取了新型碳青霉

4、烯類廣譜抗生素-多利培南，對其進行單藥和聯合藥敏的相關研究。多利培南對絕大多數β-內酰胺酶穩(wěn)定，相比亞胺培南和美羅培南，誘導細菌產生耐藥性的可能性要低。
　　 本研究前期已于臨床試驗應用江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司開發(fā)研制的注射用多利培南，對比住友制藥（蘇州）公司生產的注射用美羅培南治療治療中、重度呼吸系統急性細菌感染282例。兩組病人用藥結束時結果:兩組呼吸系統病人臨床治愈率分別為89.55％和85.07％;兩組社區(qū)獲得性肺炎

5、臨床治愈率分別為85.71％和71.43％;兩組細菌清除率分別為96.43％和98.21％;兩組呼吸系統綜合療效的臨床治愈率分別為96.43％和91.30％。
　　 在此基礎上，本實驗首先檢測76株鮑曼不動桿菌的碳青霉烯酶基因，測定多利培南與左氧氟沙星、阿米卡星及舒巴坦的聯合用藥，對不同基因分型鮑曼不動桿菌的最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)，通過計算部分抑菌濃度指數(Fra

6、ctional inhibitory concentration，FIC)來評判其是否具有聯合用藥的協同效果。同時，進一步通過體內實驗，驗證聯合用藥較單藥對于鮑曼不動桿菌感染的大鼠是否具有較好的療效，探討聯合治療泛耐藥鮑曼不動桿菌的組合方式，指導臨床治療。
　　 第一部分、76株鮑曼不動桿菌的碳青霉烯酶基因blaOXA-23、blaOXA-24、 blaOXA-58、 blaOXA-51、blaIMP-1、blaIMP-2、bl

7、aVIM-2的鑒定
　　 方法:收集2010年7月至2011年5月上海長征醫(yī)院住院患者的鮑曼不動桿菌標本，RT-PCR檢測法擴增測序碳青霉烯酶基因blaOXA-23、 blaOXA-24、blaOXA-51、blaOXA-58、blaOXA-27、blaIMP-1、blaIMP-2、blaVIM-2并測序。
　　 結果:在76株菌株中，檢測出blaOXA-23陽性53株、blaOXA-24陽性13株、blaOXA-51陽

8、性76株、blaOXA-58陽性10株、blaIMP-1陽性22株、blaIMP-2陽性15株、blaVIM-2陽性23株。比例由高到低依次為:blaOXA-51、blaOXA-23、blaVIM-2、blaIMP-1、blaIMP-2、 blaOXA-24、 blaOXA-58，比率依次為100.0％、69.7％、30.3％、28.9％、19.7％、17.1％、13.2％。攜帶1種基因型的有12株，2種基因型的28株，3種基因型的17

9、株，4種基因型的12種，5種基因型的5株，6種基因型的2株。
　　 結論:鮑曼不動桿菌碳青霉烯酶基因分型中，比例由高到低依次為:blaOXA-51、blaOXA-23、blaVIM-2, blaIMP-1、blaIMP-2、blaOXA-24、blaOXA-58，以攜帶兩種基因型的比率最高。
　　 第二部分、單藥及聯合用藥對不同碳青霉烯酶基因分型鮑曼不動桿菌藥敏的影響
　　 方法:微量肉湯稀釋法測定單藥左氧氟沙星

10、、阿米卡星、舒巴坦，多利培南、亞胺培南、美羅培南，及多利培南聯合左氧氟沙星、阿米卡星、舒巴坦，對76株臨床分離鮑曼不動桿菌藥的最低抑菌濃度，并計算MIC50, MIC90;利用棋盤法測定聯合用藥（多利培南+左氧氟沙星，多利培南+阿米卡星，多利培南+舒巴坦）的最低抑菌濃度;比較聯合用藥FIC的分布，探討有效的聯合方式。
　　 結果:聯合用藥后，各組MIC50、 MIC90均降低。FIC指數分布:多利培南+左氧氟沙星，多利培南+阿米

11、卡星，多利培南+舒巴坦:FIC≤0.5:55.3％、52.6％、60.5％;0.5＜FIC≤I:25.0％、22.4％、21.1％; I＜FIC≤2:14.5％,13.2％,13.2％;FIC＞2.5.3％、11.8％、5.3％。3種抗菌藥物與多利培南聯合用藥后，對鮑曼不動桿菌基本表現為協同作用和相加作用，并以協同作用為主，無關作用較少，拮抗作用較少。對于攜帶blaOXA-58的鮑曼不動桿菌，多利培南聯合舒巴坦，FIC較低。對于攜帶bl

12、aOXA-23基因的鮑曼不動桿菌，多利培南聯合左氧氟沙星、阿米卡星，FIC較低。
　　 結論:聯合用藥可降低單藥的MIC50、MIC90。聯合用藥對鮑曼不動桿菌基本表現為協同作用和相加作用，并以協同作用為主。多利培南協同舒巴坦的效果好于左氧氟沙星及阿米卡星。多利培南聯合舒巴坦，對攜帶blaOXA-58基因的鮑曼不動桿菌，敏感性較高。多利培南聯合左氧氟沙星、阿米卡星，攜帶blaOXA-23基因的鮑曼不動桿菌，敏感性較高。
　

13、　 第三部分、聯合用藥對鮑曼不動桿菌感染小鼠的影響
　　 方法:小鼠氣道內滴入鮑曼不動桿菌ATCC19606，建立小鼠鮑曼不動桿菌感染模型，在模型建立2天后給予單藥左氧氟沙星、阿米卡星、舒巴坦，多利培南、亞胺培南、美羅培南，及聯合用藥（多利培南+左氧氟沙星，多利培南+阿米卡星，多利培南+舒巴坦），對比對照組及正常組，觀察小鼠肺組織病理，體內中性粒細胞計數，TNF-α，MPO，NK細胞活性值變化，從而比較單藥及聯合用藥對體內感染

14、的影響。
　　 結果:鮑曼不動桿菌感染模型中，多利培南聯合左氧氟沙星組，與左氧氟沙星組相比，滲出液明顯減少，TNF-α、MPO、NK細胞活性值明顯降低(P＜0.05);多利培南聯合阿米卡星組，與阿米卡星組相比，炎癥細胞浸潤明顯減少，中性粒細胞數、MPO、NK細胞活性明顯降低(P＜0.05);多利培南聯合舒巴坦組，與舒巴坦組相比，炎癥程度有所減輕;中性粒細胞數，TNF-α, NK細胞活性值明顯降低(P＜0.05)。