感染性休克致急性腎損傷的血流動力學(xué)及機(jī)制研究.pdf

1、目的:
　　 探討全身血流動力學(xué)和腎臟血流動力學(xué)在感染性休克所致急性腎損傷(Acutekidney injury,AKI)的作用及內(nèi)皮細(xì)胞在其中的作用機(jī)制。
　　 方法:
　　 本研究共分三個部分。
　　 第一部分,先回顧性分析2009年1月-2011年1月北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit,ICU)確診感染性休克并且行血流動力學(xué)監(jiān)測的患者86例,按行血流動力學(xué)監(jiān)測后24小時C

2、VP分成兩組,低CVP組41例,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)≤10mmHg,高CVP組45例,CVP＞10 mmHg,記錄血流動力學(xué)監(jiān)測開始時(即刻)及第24小時的血流動力學(xué)資料、乳酸(Lac)、Scv02、APACHEⅡ評分、Scr、AKI的發(fā)生率和病死率、ICU(intensive care unit)的生存狀況和診斷后第28天生存狀況等,觀察CVP對AKI發(fā)生率及其預(yù)后的影響。
　　

3、 第二部分、將24只健康新西蘭兔,隨機(jī)分為4組,對照組(Control)、內(nèi)毒素休克低CVP(low central venous pressure,LCVP)組、內(nèi)毒素休克高CVP(high centralvenous pressure,HCVP)組和內(nèi)毒素休克法舒地爾干預(yù)劑(fasudil,F)組各6只；予動物放置中心靜脈導(dǎo)管和脈搏指示持續(xù)心排血量(Pulse indicator continuouscardiac output,P

4、iCCO)監(jiān)測動脈導(dǎo)管行血流動力學(xué)監(jiān)測。以靜脈注射內(nèi)毒素(Lipopolysaccharide,LPS)法制作感染性休克模型,干預(yù)劑組于-1h泵入干預(yù)劑法舒地爾溶液,實(shí)驗(yàn)中通過調(diào)節(jié)呼吸機(jī)呼氣末正壓(positive end expirmorypressure,PEEP)使HCVP組CVP高于LCVP組及其它組3mmHg,各組維持平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)≥80mmHg和上腔靜脈血氧飽和度(oxygen

5、Saturation of central venous blood,ScvO2)≥70％；以超聲監(jiān)測左腎上級葉間動脈的阻力指數(shù)(risistive index,RI)和搏動指數(shù)(pulsatility index,PI)；留取血尿標(biāo)本檢測血?dú)?、腎臟相關(guān)生化指標(biāo)；實(shí)驗(yàn)結(jié)束時留取腎臟石蠟標(biāo)本行蘇木素-伊紅(Hematoxylin—eosin,HE)染色；研究不同血流動力學(xué)狀態(tài)對內(nèi)毒素休克兔腎臟的影響
　　 。第三部分、實(shí)驗(yàn)結(jié)束時留

6、取四組動物血標(biāo)本,檢測凝血酶原活性,并采用流式細(xì)胞技術(shù)檢測血中內(nèi)皮微粒的濃度；留取腎臟石蠟標(biāo)本行Masson染色和Rho相關(guān)激酶(Rho—associated coiled—coil containing protein kinase,ROCK)Ⅰ、Ⅱ免疫組化染色,探討內(nèi)皮細(xì)胞在感染性休克所致AKI中的作用及機(jī)制。
　　 結(jié)果:
　　 第一部分:低CVP組中有21例患者發(fā)生AKI(51.2％),高CVP組中有34例患者發(fā)

7、生AKI(75.6％),高CVP組的AKI發(fā)生率明顯高于低CVP組；低CVP組中有9例患者在ICU死亡(22.0％),高CVP組中有20例患者在ICU死亡(44.4％),低CVP組中有12例患者在28天內(nèi)死亡(29.3％),高CVP組中有21例患者28天內(nèi)死亡(46.7％)。
　　 第二部分:HCVP組在造成內(nèi)毒素休克后各時間點(diǎn)CVP均高于其他組,P＜0.05；各組之間比較全心舒張末期容積指數(shù)(Global end diasto

8、lic volumeindex,GEDVI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(Intrathoracic blood volume index,ITBVI)、心排指數(shù)(Cardiac index,CI)、血管外肺水指數(shù)(Extravascular lung waterindex,EVLWI)、心率(heart rate,HR)、MAP、全身血管阻力指數(shù)(Systemic vascularresistance index,SVRI)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義

9、；RI與SVRI無相關(guān)性；在0小時,F組RI、PI與對照組、LCVP組和HCVP相比差異顯著,p＜0.05；在第3小時,LCVP組、HCVP組和F組砌、PI與對照組相比差異顯著,p＜0.05；第3小時和第6小時LCVP組和HCVP組RI、PI組內(nèi)比較均高于0小時,p＜0.05；第6小時,F組RI、PI低于0小時p＜0.05；LCVP組和HCVP組血肌酐(creatinine,Cr)、尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN

10、)濃度和尿N-乙酰-β-D-氨基葡糖苷酶(N-acetyl-β-d-glucosaminidase,NAG)活性高于對照組,p＜0.05；HCVP組血胱抑素(Cystatin-C,Cys-C)濃度高于LCVP組,p＜0.01；F組血Cys—C濃度低于HCVP組和LCVP組,p＜0.01:HCVP組第3小時、第6小時實(shí)驗(yàn)組乳酸(Lactate,Lac)高于對照組,堿剩余(Base excess,BE)低于對照組,第6小時HCVP組Lac高

11、于LCVP組,BE低于LCVP組,p＜0.05；實(shí)驗(yàn)組腎間質(zhì)有白細(xì)胞浸潤,沒有見到急性腎小管壞死(Acute tubular necrosis,ATN)。
　　 第三部分、LCVP組和HCVP組凝血酶活性均低于對照組,p＜0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義；F組的凝血酶活性高于LCVP組,p＜0.05；LCVP組和HCVP組CD62E+的內(nèi)皮微粒(endothelialmicroparticles,EMPs)濃度高于對照組,p＜0.01

12、；LCVP組CD62E+EMPs濃度低于HCVP組,p＜0.01；LCVP組和HCVP組可見腎小管上皮細(xì)胞和腎小球內(nèi)皮細(xì)胞ROCKⅠ、Ⅱ表達(dá)增加,HCVP組表達(dá)更多,且還可見腎小球內(nèi)皮疏松層增厚；F組ROCKⅠ、Ⅱ表達(dá)減少,3h的PI與CD62E+EMPs濃度呈線性正相關(guān),在第8小時兔血中Cys-C濃度與凝血酶原活性呈直線負(fù)相關(guān),CD62E+EMPs濃度與Cys-C濃度呈直線正相關(guān),CD62E+EMPs濃度與凝血酶原活性呈直線負(fù)相關(guān)。<

13、br>　　 結(jié)論:
　　 1、CVP升高增加感染性休克所致AKI發(fā)病率和病死率；
　　 2.降低CVP可減輕AKI嚴(yán)重度；
　　 3.PEEP通過升高CVP導(dǎo)致腎損傷；
　　 4.CVP升高與內(nèi)皮損傷有關(guān)；
　　 5.RI與PI的升高與AKI有關(guān)；
　　 6.感染性休克致AKI可以腎小球損傷為主；
　　 7.感染性休克時ROCKⅠ、Ⅱ在腎小球和腎小管都有表達(dá)；
　　 8.