KRAS和BRCA1-2基因突變狀態(tài)對(duì)卵巢上皮癌患者預(yù)后的影響.pdf

1、卵巢癌是女性常見的惡性腫瘤之一，其預(yù)后差與原癌基因的活化、抑癌基因的失活密切相關(guān)，故尋求理想的生物標(biāo)記物有效地預(yù)估卵巢癌對(duì)化療的敏感性，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化方案，對(duì)提高臨床療效頗具意義，好比HER2基因用于乳腺癌分子靶向治療的臨床決策。卵巢上皮性腫瘤好發(fā)于50-60歲婦女，很少發(fā)生在青春期前和嬰幼兒，為最常見的卵巢腫瘤，占原發(fā)性卵巢腫瘤50％～70％，占卵巢惡性腫瘤85％～90％。腫瘤來(lái)源于卵巢表面的生發(fā)上皮，生發(fā)上皮來(lái)自原始體腔上皮，具有分化為

2、各種苗勒上皮的潛能，向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤;向?qū)m頸黏膜分化，形成黏液性腫瘤;向子宮內(nèi)膜分化，形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。卵巢上皮性癌對(duì)化療較敏感，即使已有廣泛轉(zhuǎn)移也能取得一定療效。除經(jīng)過(guò)全面準(zhǔn)確的手術(shù)分期、G1的ⅠA期和ⅠB期患者不需化療外，其他患者均需要化療。術(shù)后化療可殺滅殘留癌灶、控制復(fù)發(fā)，以緩解癥狀、延長(zhǎng)生存期。化療也可用于治療復(fù)發(fā)。暫無(wú)法施行手術(shù)的晚期患者，可先化療使腫瘤縮小，為以后手術(shù)創(chuàng)造條件。常用化療藥物有順鉑、卡鉑、紫杉

3、醇、環(huán)磷酰胺、依托泊苷等。近年來(lái)多采用鉑類型物聯(lián)合紫杉醇的化療方案。復(fù)發(fā)和難治性卵巢癌根據(jù)患者對(duì)鉑類藥物是否敏感選擇再次應(yīng)用鉑類藥物或吉西他濱、脂質(zhì)體阿霉素、拓?fù)涮婵?、依托泊苷等，由于卵巢癌患者?duì)鉑類藥物的敏感性、藥物毒性以及藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)出較多的個(gè)體差異，既造成化療藥物有效率的減低，也導(dǎo)致了經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)延誤了患者病情。為實(shí)現(xiàn)化療藥物的合理應(yīng)用，減少不良反應(yīng)，探究對(duì)化療藥物個(gè)體差異的相關(guān)機(jī)制，優(yōu)化化療方案，已經(jīng)成為惡性腫

4、瘤臨床治療的一大熱點(diǎn)。隨著分子生物學(xué)的快速發(fā)展，通過(guò)藥物基因組學(xué)探討基因多態(tài)性與藥物間的相互關(guān)系，明確不同基因狀態(tài)下機(jī)體對(duì)藥物的敏感性，為臨床個(gè)性化用藥提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。
　　KRAS癌基因是人類腫瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中較為易于被激活的癌基因，人類主要的上皮惡性腫瘤，包括婦科癌癥，均有持續(xù)的KRAS基因突變，突變型的KRAS蛋白發(fā)生蛋白功能異常，在無(wú)表皮生長(zhǎng)因子受體(Epidermal Growth FactorReceptor，EGFR

5、)活化信號(hào)刺激下仍處于激活狀態(tài)，且功能狀態(tài)不受控制，導(dǎo)致腫瘤的持續(xù)增殖。KRAS在卵巢癌中的檢出率可高達(dá)71.4％，若能明確其與卵巢上皮癌細(xì)胞對(duì)順鉑+紫杉醇化療敏感性的相關(guān)性，對(duì)提高卵巢上皮癌患者的生活質(zhì)量與生存期極具意義。
　　BRCA1/2作為抑癌基因，在調(diào)節(jié)人體細(xì)胞的復(fù)制、遺傳物質(zhì)DNA損傷修復(fù)、細(xì)胞的正常生長(zhǎng)方面有重要作用。BRCA1/2在卵巢癌患者中突變率約8％-10％，卻是增加卵巢癌發(fā)生率的重要因素，然而，據(jù)多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)

6、道，BRCA1/2突變的卵巢癌患者對(duì)順鉑+紫杉醇化療有較好的反應(yīng)性，無(wú)進(jìn)展生存期及總生存期優(yōu)于BRCA1/2非突變患者，這反映出大多數(shù)不伴有BRCA1/2突變的患者預(yù)后較差，這正提示BRCA1/2可作為一個(gè)調(diào)節(jié)靶點(diǎn)以改善化療效果及臨床預(yù)后。
　　目的：
　　上皮性卵巢癌臨床試驗(yàn)應(yīng)根據(jù)BRCA狀態(tài)進(jìn)行分層，這樣不僅可采取更合理的靶向治療，而且可避免由各組間或各研究間攜帶者數(shù)量不等引起的潛在偏倚。研究者建議，應(yīng)當(dāng)對(duì)高級(jí)漿液性上皮

7、性卵巢癌患者常規(guī)檢測(cè)BRCA狀態(tài)。探討KRAS和BRCA1/2基因突變狀態(tài)對(duì)評(píng)估卵巢上皮癌患者預(yù)后的臨床價(jià)值。
　　方法：
　　1.納入標(biāo)準(zhǔn)與隨訪記錄
　　所有研究對(duì)象選取2003年至2008年間明確診斷為卵巢上皮癌128例,且FIGO手術(shù)病理分期為Ⅲ或Ⅳ期，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后擬順鉑聯(lián)合紫杉醇化療，化療療程為6-8次，間隔時(shí)間為3周，自確診日起，記錄患者的年齡、診斷日期、減滅狀態(tài)、分期、病理、原發(fā)位置，定期隨訪，記

8、錄復(fù)發(fā)日期，有否行二次減滅術(shù)，若最后1次隨訪仍活著，描述疾病狀態(tài)，若最后1次隨訪已死亡，則記錄死亡時(shí)間。參與者簽署知情同意書，自愿提供一份血標(biāo)本，作基因分析用，并根據(jù)基因分型結(jié)果隨機(jī)分組進(jìn)行比較。每月電話隨訪，記錄疾病狀態(tài)，每半年（6個(gè)月）復(fù)查腹部CT，結(jié)合臨床癥狀及CA-125水平了解復(fù)發(fā)情況，參考既往文獻(xiàn)，6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)者定義為對(duì)順鉑耐藥。
　　2.基因測(cè)序
　　從患者外周血中提取血標(biāo)本，經(jīng)流式細(xì)胞儀檢測(cè)備制出白細(xì)胞樣

9、本，基因組DNA從外周血中分離的白細(xì)胞中提取出來(lái)，使用高分辨率熔解曲線分析法對(duì)KRAS、BRCA1/2的突變位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)基因類型進(jìn)行分析（血標(biāo)本送往武漢血液腫瘤分子特檢技術(shù)研究中心進(jìn)行檢測(cè)）。
　　3.統(tǒng)計(jì)分析
　　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究主要目標(biāo)是比較患者無(wú)進(jìn)展生存期(Progression-FreeSurvival，PFS)和總生存期(Overall Survival，OS)與KRAS、BRCA1/2基因狀態(tài)的相關(guān)性。Cox

10、比例風(fēng)險(xiǎn)模型來(lái)評(píng)估基因突變狀態(tài)、組織學(xué)、年齡、分級(jí)程度、化療敏感性與疾病的進(jìn)展和存活之間的關(guān)聯(lián)，用風(fēng)險(xiǎn)比及95％的自信區(qū)間進(jìn)行描述。PFS和OS分別采用Kaplan-Meier法進(jìn)行計(jì)算，log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較。評(píng)估化療敏感性與基因突變的相關(guān)性采用隊(duì)列研究的M-H X2檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)行雙尾檢定，定義P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SAS9.1進(jìn)行所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　結(jié)果：
　　1.基本情況:本實(shí)驗(yàn)評(píng)估

11、卵巢上皮癌患者群的5年生存期，納入病例KRAS觀察組為128例，僅6例呈突變狀態(tài)，122例為野生型，占95.3％，48.4％的野生型患者對(duì)化療敏感。BRCA觀察組為105例，其中35例為突變型，突變?nèi)巳褐薪?2.9％的患者對(duì)化療敏感，野生型70例，占66.7％，其間僅24.3％的人群對(duì)化療敏感。二次行細(xì)胞減瘤術(shù)的患者中，93.8％的患者為野生型KRAS基因，69.2％的患者為野生型BRCA基因。兩觀察組間在基因狀態(tài)上的混雜因素尚未能排除

12、。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可獲知，由于KRAS在卵巢上皮癌患者中突變率低，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能難以準(zhǔn)確反映KRAS基因狀態(tài)對(duì)臨床生存率的影響，其與化療敏感度的相關(guān)性有待進(jìn)一步論證。經(jīng)Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析:兩觀察組的生存率與腫瘤的組織來(lái)源、腫瘤細(xì)胞的分級(jí)及對(duì)化療的敏感性密切相關(guān);漿液性來(lái)源者，預(yù)后較非漿液性來(lái)源者相對(duì)較好;對(duì)化療敏感者預(yù)后較好;而腫瘤細(xì)胞分級(jí)越高，預(yù)后越差;兩觀察組的生存時(shí)間與患者的年紀(jì)關(guān)聯(lián)性不大。經(jīng)隊(duì)列研究的M-H X2檢驗(yàn)，KRAS突變

13、狀態(tài)與化療敏感度的相關(guān)性需進(jìn)一步研究，BRCA突變者較非突變者對(duì)化療更敏感。
　　2.生存分析:經(jīng)Kaplan Meier生存分析，隨著時(shí)間推移，兩觀察組的復(fù)發(fā)率及死亡率逐步提高，KRAS突變狀態(tài)與PSF及OS均未見明顯關(guān)聯(lián)性，而BRCA突變組與BRCA非突變組相比較，BRCA突變組在PSF及OS上明顯優(yōu)于非突變組。BRCA突變組5年生存率約為60％，BRCA非突變組5年生存率約為8.6％。KRAS突變組與KRAS非突變組5年生存

14、率分別約為33.3％，22.1％。
　　結(jié)論：
　　1.BRCA1/2基因突變率不高，但其突變狀態(tài)預(yù)示對(duì)順鉑+紫杉醇化療相對(duì)敏感，患者能獲得相對(duì)較好的生存期，BRCA1/2基因有可能作為一種生物標(biāo)記物指導(dǎo)卵巢上皮癌的個(gè)性化化療。
　　2.卵巢癌患者中KRAS突變率極低，絕大多數(shù)為野生型KRAS的卵巢癌患者，近半數(shù)的野生型KRAS攜帶者表現(xiàn)出對(duì)化療敏感，對(duì)同時(shí)攜帶突變型BRCA基因的患者，建議聯(lián)合應(yīng)用順鉑+紫杉醇化療，有