經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流和支架置入術治療惡性梗阻性黃疸短期降黃效果相關因素的分析.pdf

1、研究背景：
　　 惡性梗阻性黃疸(Malignant Obstructive Jaundice,MOJ)是一組由膽管系統(tǒng)管腔內、外或管壁本身的惡性病變引起的膽管機械性阻塞,病原包括膽管癌、膽囊癌、原發(fā)性肝癌、壺腹癌、胰頭癌及肝門區(qū)、胰腺區(qū)轉移癌等,常造成阻塞遠端的膽管擴張,可伴有膽道感染。膽管梗阻后引起毛細膽管擴張,伴隨微絨毛消失和細胞間連接改變,使毛細膽管通透性增加,導致膽汁成分反流入血液和淋巴液。
　　 一般來說,惡

2、性梗阻性黃疸的外科手術治療仍是目前最重要和根治的方法。手術的方法主要為切除病變、膽管改道引流。但惡性梗阻性黃疸被發(fā)現(xiàn)時已多屬晚期,能行外科根治術者僅占7％,姑息性膽腸吻合術也僅適用于19％的病例。對于不能手術治療的患者,黃疸可直接導致患者死亡,據(jù)統(tǒng)計平均生存期不足3個月。由于皮膚嚴重黃染、瘙癢、并發(fā)膽道感染、腹脹和消化不良綜合征,其生活質量也隨之下降。在這種情況下有效持續(xù)的膽道引流減黃是首要的治療措施,可以延長患者生存期和提高生活質量,

3、并為進一步的抗腫瘤治療打下基礎。其中,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術、內外引流術和膽道支架置入術是惡性阻塞性黃疸簡易有效的微創(chuàng)治療技術。相比以往手術治療,現(xiàn)在患者只需要適當?shù)逆?zhèn)靜即可進行手術,且術后只需要很短的住院時間。近年來,由于介入治療方法和器材的不斷進步,使其取代了部分外科手術療法,或成為外科手術前、后的重要協(xié)助手段。介入治療惡性梗阻性黃疸,為一種姑息性治療手段,著重于膽道系統(tǒng)的再通,對于減輕梗阻所致的黃疸、提高患者晚期生存質量、延長生存時

4、間等方面有著重要意義。
　　 經(jīng)過60年的發(fā)展,經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(Percutaneous TranshepaticBiliary Drainage,PTBD)和支架置入術(Percutaneous Transhepatic Biliary Stenting,PTBS)在技術、材料等方面日臻完善,以其降黃效果好、并發(fā)癥較少、病人痛苦少,已成為姑息治療惡性梗阻性黃疸的最主要治療方式。
　　 PTBD和PTBS治療MO

5、J可達到很好的降黃效果。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn),PTBD或PTBS術后尤其是術后短期內膽紅素下降的程度常存在較大的差異,甚至存在降黃效果不明顯的情況。因此,除了基本技術、材料因為外,應尚存在其他的影響因素。
　　 根據(jù)臨床經(jīng)驗、膽管疾病的發(fā)病特點以及相關文獻,本研究通過對影像學、化驗指標、疾病情況、治療情況和并發(fā)癥等一系列可能與降黃效果有關的因素進行了比較全面的分析,探討影響降黃效果的主要因素。
　　 目的：
　　

6、探討PTBD和PTBS治療惡性梗阻性黃疸1周和1個月總膽紅素下降情況及影響降黃效果的相關因素分析。
　　 材料與方法：
　　 2005年5月～2009年6月惡性梗阻性黃疸患者111例,男71例,女40例。年齡20～82歲,平均61.6±13.6歲。導致梗阻性黃疸的腫瘤分別為膽管癌52例(46.8％)、胰腺癌22例(19.8％)、膽囊癌6例(5.4％)、肝癌8例(7.2％)、壺腹周圍癌7例(6.3％)、胰頭轉移癌7例(6.

7、3％)、肝門轉移癌9例(8.1％)。所有病人術前行詳細的臨床評價,包括病史采集、體格檢查、超聲或CT、MRI例檢查和肝功能、血常規(guī)等化驗分析。所有患者術前總膽紅素(Total Bilirubin,TB)均大于60umol/L。
　　 所有患者行PTBD或PTBS,根據(jù)不同情況行外引流管、內外引流管和金屬裸支架置入治療。
　　 記錄性別、年齡、術前膽道擴張程度、梗阻部位、狹窄段長度、Bismush分型、單雙側引流方式、治療

8、方法、病因、黃疸時間、術前膽管炎、梗阻程度、術前TB、術前IB/TB、術前肝功能、術后1周并發(fā)感染、術后并發(fā)膽道出血、術后1月存在感染等18項可能與降黃效果相關的指標。
　　 降黃療效判斷:以總膽紅素(Total Bilirubin,TB)的下降程度進行療效判斷。(1)、1周降黃效果:以1周TB下降比例了解不同因素對降黃效果的影響。行Logistic回歸分析時,設定二分類降黃效果為結局變量,參考田伏洲等的降黃標準,以術后l周內總

9、膽紅素相對術前下降≥30％,并且臨床觀察皮膚、鞏膜黃染逐漸減輕者為效果顯著。否則,為效果欠佳(包括無效的患者)。(2)、術后1個月降黃效果:以術后1月TB值了解不同因素對1月降黃效果的影響。行Logistic回歸分析時,以術后1個月時總膽紅素是否下降至正常水平設定二分類結局變量。
　　 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。采用配對樣本t檢驗和基本頻數(shù)分析,了解術后1周降黃效果和術后1月降黃成功率。再用Logisti

10、c回歸分析篩選與降黃效果有關的變量。結果
　　 所有患者成功進行PTBD或PTBS,根據(jù)不同情況行外引流管(16例,14.4％)、內外引流管(55例,49.6％)和金屬裸支架(40例,36.0％)置入治療。共置入外引流管27根、內外引流管74根、金屬裸支架53支。3例(2.7％)術中或術后出現(xiàn)膽道出血,32例(28.8％)術后并發(fā)化膿性膽管炎,18例(16.2％)術后出現(xiàn)敗血癥。術后未出現(xiàn)急性胰腺炎、急性腎功能衰竭等急重并發(fā)癥。

11、
　　 1、術后1周降黃效果:全組患者平均總膽紅素由術前的278.21±153.67umol/L降至術后一周的156.80±114.7umol/L,降幅達121.41±107.70umol/L;直應膽紅素由術前的201.91±111.62umol/L降至117.90±87.40umol/L,降幅為84.01±75.48umol/L；間應膽紅素則從76.30±55.63umol/L降至術后的38.90±37.41umol/L,降幅

12、為37.40±48.01umol/L。統(tǒng)計學處理顯示顯著性差異(P<0.001)?？偰懠t素下降(42.0±30.5)％,效果顯著者79例(71.2％)。
　　 術后1月降黃效果:47人在PTBD或PTBS術后1月進行隨訪復查,總膽紅素、直應膽紅素和間應膽紅素均較術前有較大的降幅,下降75％左右,下降至較低的水平。47例患者中總膽紅素降至正常的患者有9例(19.1％)。
　　 2、各因素的初步分析
　　 初步分析影

13、響1周降黃效果的因素有:術后1周并發(fā)感染(F=3.215,P=0.044)和術前肝功能(t=-1.994,P=0.049)。影響術后1月降黃效果的因素有:治療方法(F=4.021,P=0.025)、黃疸時間(r=0.422,P=0.003)、術后1月感染情況(t=2.269,P=0.028)、梗阻程度(t=3.665,P=0.001)、術前肝功能(t=-3.840,P<0.001)和術前TB(r=0.363,P=0.012)。
　

14、　 3、Logistic回歸分析
　　 1周降黃效果logistic回歸方程的統(tǒng)計結果分析:logistic回歸模型有統(tǒng)計學意義(x2=4.156,P=0.041)。方程擬合度尚可,Negelkerke R2為0.150。參數(shù)估計結果為:術后D7并發(fā)感染的MOJ的1周降黃效果較未并發(fā)感染的效果差(OR=0.552,95％CI為0.315～0.968)；梗阻部位中非肝門區(qū)MOJ的降黃有效率較高,為肝門區(qū)MOJ的2.653倍(OR

15、=2.653,95％CI為0.988～7.121)；術前TB越高,術后黃疸下降速度越快(OR=1.004,95％CI為1.000～1.007)。
　　 1月降黃效果logistic回歸方程的統(tǒng)計結果分析:logistic回歸模型有統(tǒng)計學意義(x2=10.217,P=0.001)。方程擬合度尚可,Negelkerke R2為0.437。參數(shù)估計結果為:梗阻部位中非肝門區(qū)MOJ的1月降黃成功率較高,為肝門區(qū)MOJ的13.706倍(O

16、R=13.706,95％CI為2.087～90.030)；治療方法中支架置入術(內引流)的1月降黃成功率最高,外引流最低(OR=4.574,95％CI為0.964.～21.704)。
　　 結論：
　　 (1)PTBD和PTBS治療MOJ降黃效果明確,總膽紅素、直應膽紅素和間應膽紅素在術后1周即下降42％,術后1個月下降75％左右。PTBD和PTBS治療MOJ降黃成功率高,術后1個月即有19.1％的MOJ患者總膽紅素下降

17、至正常水平。
　　 (2)術后并發(fā)膽道感染和敗血癥、術前肝功能C級是術后1周影響降黃效果的危險因素；非肝門區(qū)MOJ的降黃效果較肝門區(qū)MOJ的降黃效果好,術前TB較高的MOJ1周降黃效果可能更好。
　　 (3)影響PTBD和PTBS術后1個月降黃成功率的因素有狹窄部位、治療方法、術前肝功能、是否完全梗阻、術前TB、黃疸時間和術后1月感染情況。非肝門區(qū)、術前肝功能Child-Pugh B級、不完全梗阻、支架置入術后的MOJ術

18、后總膽紅素恢復正常的可能性大。術前黃疸時間長、術前TB值較高、術后1月仍存在感染的黃疸患者可能恢復較慢。
　　 (4)雖然本組統(tǒng)計學分析顯示:單雙側引流方式、并發(fā)膽道出血對PTBD和PTBS術后降黃效果無影響。但由于選擇單雙側引流方式是在非隨機對照的原則下進行,并發(fā)膽道出血的病例數(shù)較少,需進一步研究。
　　 (5)術前膽管炎、Bismuth分型、術前IB/TB、狹窄段長度、膽管擴張程度、病因、性別、年齡對PTBD和PTB