基于本體的醫(yī)療違規(guī)推理檢測模型的研究與應(yīng)用.pdf

1、社會醫(yī)療保險制度作為國家社會保障體系的重要組成部分，在保障勞動者身體健康、穩(wěn)定社會秩序、安定人們生活等方面發(fā)揮著重要作用。然而，隨著醫(yī)療保險事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險領(lǐng)域的違規(guī)欺詐行為層出不窮，其手段也逐漸復(fù)雜化、隱蔽化。如何依據(jù)醫(yī)療保險領(lǐng)域的自身特點，挖掘隱含知識，檢測醫(yī)療違規(guī)行為，對加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險控制及保證醫(yī)療保險制度安全有著現(xiàn)實意義。
　　本體是共享概念模型形式化的規(guī)范說明，能夠在知識概念及語義關(guān)系層面上對特定領(lǐng)域建立概念模型，

2、為解決領(lǐng)域內(nèi)復(fù)雜關(guān)系和深層知識問題提供了一種新的途徑。本文在對醫(yī)療領(lǐng)域知識的研究以及對醫(yī)療保險違規(guī)欺詐行為特征的分析基礎(chǔ)上，利用本體技術(shù)對醫(yī)療領(lǐng)域知識及就診行為的特征進(jìn)行知識表示，基于推理規(guī)則，對給定的醫(yī)療信息進(jìn)行推理檢測，得到其相關(guān)概念的內(nèi)在聯(lián)系，從而發(fā)現(xiàn)其異?，F(xiàn)象。論文的主要工作如下:
　　1、分析并研究了醫(yī)療保險行業(yè)的現(xiàn)狀及其領(lǐng)域存在的欺詐違規(guī)行為現(xiàn)象，確定了本文的檢測主題。在檢測主題的基礎(chǔ)上，分析了檢測模型的用例功能、基本

3、框架以及數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)。
　　2、在上述工作的基礎(chǔ)上，采集了部分醫(yī)療領(lǐng)域諸如疾病、藥物、臨床表現(xiàn)等術(shù)語概念。依據(jù)采集的術(shù)語概念，采用基于骨架法的本體建模方法構(gòu)建了醫(yī)療檢測領(lǐng)域本體知識庫，為后續(xù)基于本體的推理檢測的工作提供語義基礎(chǔ)。
　　3、基于SWRL規(guī)則語言構(gòu)建了推理檢測規(guī)則，并建立了本體規(guī)則庫。基于本體知識庫和規(guī)則庫設(shè)計了本體推理模型，該模型的工作機(jī)制為:依據(jù)醫(yī)療檢測領(lǐng)域本體知識庫以及制定的醫(yī)療檢測規(guī)則，通過推理引擎Jess實