醫(yī)療保險(xiǎn)在線稽核系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn).pdf

1、時(shí)代在變化，計(jì)算機(jī)技術(shù)在提升，人的思維也隨著一起改變，行業(yè)的業(yè)務(wù)處理模式也正潛移默化的隨之改變。中心利用醫(yī)?，F(xiàn)有的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、大型數(shù)據(jù)庫(kù)、綜合管理軟件等技術(shù)，按照醫(yī)療保險(xiǎn)在線稽核的功能和性能要求，通過設(shè)計(jì)開發(fā)了一套執(zhí)行指令序列，實(shí)現(xiàn)程序能正常操縱信息的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，達(dá)到“合理控制、規(guī)范管理、控制增長(zhǎng)、促進(jìn)服務(wù)”的目的，以替代原先人工抽查病歷、設(shè)定次均費(fèi)用和非量化考核等的工作模式。
　　本文對(duì)在線稽核系統(tǒng)進(jìn)行了創(chuàng)新性和探究性研究，其目標(biāo)

2、主要是解決如下問題：
　　⑴費(fèi)用由電腦按設(shè)定的規(guī)則進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將統(tǒng)計(jì)出來(lái)的費(fèi)用進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題可在線扣減問題費(fèi)用，根據(jù)相關(guān)問題再進(jìn)行抽查病歷，做進(jìn)一步審核。
　　⑵充分利用OA系統(tǒng)，與醫(yī)院進(jìn)行交互，及時(shí)溝通，以達(dá)到預(yù)防和監(jiān)控醫(yī)院不合理費(fèi)用和行為的目的。
　?、菍?duì)醫(yī)院進(jìn)行量化考核。
　?、仍O(shè)定參保人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)灰名單和黑名單，給參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立相應(yīng)的處罰機(jī)制。
　　⑸建立靈活的決策數(shù)據(jù)庫(kù)，改變?cè)泄芾矸椒?/p>