老齡化背景下城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金風險與退休人員籌資模型研究.pdf

1、目的:在人口老齡化背景下，通過理論研究和實證研究相結(jié)合的方法，探尋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行存在的風險，構(gòu)建理論上的解釋結(jié)構(gòu)模型，分析退休人員衛(wèi)生服務利用情況?；谝陨涎芯砍晒瑥恼?、醫(yī)保部門、退休人員三方進行綜合考慮，分析上述因素之間的關(guān)聯(lián)及其影響程度，構(gòu)建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退休人員適宜繳費水平數(shù)理模型，并針對研究結(jié)果提出對策建議。
　　方法:基于文獻研究，對醫(yī)療保險基金測算、醫(yī)療保障和醫(yī)療保險相關(guān)的文獻資料進行歸納與評述，收

2、集來源于人社、衛(wèi)生計生、統(tǒng)計、民政等部門文件資料和風險管理相關(guān)文獻，系統(tǒng)分析并明確風險分析的基本框架。
　　根據(jù)解釋結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建方法，邀請熟悉醫(yī)療保險領(lǐng)域的副高級職稱以上行業(yè)從業(yè)人員及專家學者，共同組成10人ISM專家小組。通過郵件、面對面訪談或電話訪談、填寫專家咨詢表等形式，先后組織了三輪專家咨詢活動，并最終篩選出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的風險因素庫。
　　選取H省作為實證研究對象，在三個城市開展調(diào)研工作。通過現(xiàn)有統(tǒng)計年鑒、政

3、策文件、工作總結(jié)、數(shù)據(jù)報表收集，退休人員問卷調(diào)查和知情人深度訪談等形式，收集了2012-2016年5年的基金運行數(shù)據(jù)、265426人次醫(yī)療保險服務利用數(shù)據(jù)和600名退休人員個人問卷數(shù)據(jù)。了解被調(diào)查地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展情況、退休人員分布情況、醫(yī)療服務利用情況、醫(yī)療方式選擇與就醫(yī)習慣、醫(yī)療保險基金運行情況、退休人員的支付意愿等。
　　結(jié)果:系統(tǒng)梳理基本醫(yī)療保險基金運行的社會環(huán)境?？偨Y(jié)我國人口老齡化的主要特點，并分析產(chǎn)生老齡化的原因，判斷我

4、國人口老齡化的趨勢，從而反映人口老齡化對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的影響。一是人口老齡化使醫(yī)療保險參保人員結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，職工退休比從2010年的2.99％下降至2015年的2.84%。二是老齡化使得統(tǒng)籌基金支出的增長趨勢明顯，2016年普通門急診費用支出43972萬元，比2012年增加21759萬元，年均增長率為18.62%，住院費用支出130693萬元，比2012年增加44721萬元，年均增長率為11.04%。
　　展示并分析了城鎮(zhèn)

5、職工基本醫(yī)療保險基金的運行現(xiàn)狀。社會醫(yī)療保險籌資模式有局限性，區(qū)別于商業(yè)健康保險，社會醫(yī)療保險不關(guān)注被保險人的健康風險值，而強調(diào)的是其公平性。當醫(yī)療費用增速過快、參保人員與醫(yī)療機構(gòu)的道德風險和逆向選擇問題暴露后，支出的增長率極易受到影響。
　　構(gòu)建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險風險概念模型。本研究的風險影響因素解釋結(jié)構(gòu)模型包括14個指標4個層次，其中退休人員服務利用情況以及基金征繳人數(shù)是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的直接風險因素。同時，根據(jù)模型可以

6、發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險風險因素中，最基礎(chǔ)最根本的原因來自于退休人員不繳費政策、基金的征繳基數(shù)以及環(huán)境污染和生活方式的改變。
　　探索退休人員適宜繳費水平數(shù)理模型。從宏觀和微觀兩個方面確定適宜繳費水平測算的關(guān)鍵參數(shù)，包括籌資和支付，以及參保人員結(jié)構(gòu)、保險意識和道德風險等，綜合資源消耗水平、社會經(jīng)濟環(huán)境相關(guān)變量，構(gòu)建適合當前社會經(jīng)濟發(fā)展水平的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退休人員適宜繳費水平模型。單一系統(tǒng)繳費費率為5.09%，綜合性繳費費率

7、為1.29%。
　　提出老齡化背景下城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險發(fā)展策略集。在集中分析了我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的運行環(huán)境、運行現(xiàn)狀及發(fā)展障礙后，結(jié)合本研究的概念模型和數(shù)理模型，從社會保障體系的頂層設計、基金內(nèi)部的運行管理以及我國保險行業(yè)的發(fā)展趨勢三個方面提出了策略集：落實政府責任、推動法制建設、加強三醫(yī)聯(lián)動、加快制度整合、拓寬籌資渠道、提升退休人員籌資責任、提高醫(yī)療保險待遇水平、強調(diào)科學管理、重視疾病預防、落實分級診療制度、鼓勵創(chuàng)新式發(fā)

8、展、增加補充險種、大力發(fā)展商業(yè)健康保險。
　　結(jié)論:①造成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險產(chǎn)生風險的根源來自于政策制度風險和自然環(huán)境風險。②老齡化背景下，社會經(jīng)濟發(fā)展中的諸多因素在協(xié)同作用下對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險乃至整個社會醫(yī)療保險體系產(chǎn)生了負面作用。③城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的財務制度亟待完善以合理規(guī)避環(huán)境改變帶來的風險?？刂瞥擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險風險，需要從籌資和支付兩方面下手。④提出了實現(xiàn)風險管理的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行策略集。

9、　　在我國人口老齡化背景下探索基本醫(yī)療保險的可持續(xù)性發(fā)展策略，具有很強的緊迫感和現(xiàn)實意義。相較于現(xiàn)階段同類對退休人員繳費問題的研究，本研究在歸納風險因素、構(gòu)建解釋結(jié)構(gòu)模型的基礎(chǔ)上對退休人員的繳費水平進行測算，拋開單一風險環(huán)節(jié)、單個行為主體的研究局限，從宏觀、微觀兩個層面，系統(tǒng)考慮退休人員的繳費水平以及繳費費率。本研究構(gòu)建了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險風險解釋結(jié)構(gòu)模型，對復雜的風險因素系統(tǒng)進行分層，闡述了各風險之間的層次和相互影響關(guān)系，便于管理者

10、對風險進行識別、評價和管理。在實際建模與測算的過程中，發(fā)掘?qū)嵤┲械恼系K，以針對性地提出策略建議，為后續(xù)研究夯實基礎(chǔ)。
　　同時，本研究在實證研究過程中，只選取了與全國平均水平相近的區(qū)域作為調(diào)查對象，以期反映我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的整體水平。調(diào)查范圍有待進一步擴大。在概念模型構(gòu)建中，對于解釋結(jié)構(gòu)模型在社會保障領(lǐng)域的運用可參考的經(jīng)驗有限，如何對模型進行調(diào)整和驗證還有待進一步研究?？梢詫Τ擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險的風險因素建立一個動態(tài)的監(jiān)測