七城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行研究.pdf

1、研究背景：
　　 我國(guó)自1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來.經(jīng)過十年的發(fā)展,醫(yī)療保險(xiǎn)改革取得了突破性進(jìn)展。參保人數(shù)不斷增長(zhǎng).籌資規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大,制度逐步改進(jìn),城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為保障職工基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求做出了巨大貢獻(xiàn)。在取得成績(jī)的同時(shí),城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展也面臨著不少困難,即總體覆蓋率低、醫(yī)療費(fèi)用上漲給基金平衡帶來壓力、供方支付方式仍有待改進(jìn)等。當(dāng)前,黨和政府十分重視社會(huì)保障工作,醫(yī)療保障作為民生重點(diǎn)受到越來越

2、多的關(guān)注,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度正在試點(diǎn)起步階段。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為后續(xù)發(fā)展的居民醫(yī)療保險(xiǎn)的平臺(tái),在多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)建過程中舉足輕重,其發(fā)展關(guān)系到醫(yī)療保障體系建設(shè)的全局。要繼續(xù)推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展,實(shí)現(xiàn)將所有城鎮(zhèn)從業(yè)人員納入該體系的目標(biāo),有賴于對(duì)現(xiàn)狀的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)和對(duì)存在問題的明確定位,并深入探討問題形成的原因,尋求解決問題的最佳方案。對(duì)當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體政策和運(yùn)行情況進(jìn)行分析評(píng)估,總結(jié)其中的經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)存在的

3、問題,尋求問題形成原因并探索解決的對(duì)策,可以為該制度的發(fā)展提供支持。
　　 研究目的：
　　 本研究通過描述七個(gè)城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)況,并對(duì)運(yùn)行情況進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)其中存在的問題,為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供政策參考。
　　 研究?jī)?nèi)容：
　　 1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策現(xiàn)況分析
　　 2、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況研究
　　 3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付監(jiān)管現(xiàn)況

4、研究
　　 研究方法：
　　 1、文獻(xiàn)歸納法
　　 2、焦點(diǎn)組訪談法
　　 3、比較分析法
　　 4、統(tǒng)計(jì)分析方法:運(yùn)用Excel 2003、Spss13.0軟件對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行分析
　　 研究結(jié)果:
　　 1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模不斷擴(kuò)大,參保人數(shù)和籌資總額都不斷增加。但參保人員中退休人員所占比例上升,制度負(fù)擔(dān)系數(shù)增加。
　　 2、調(diào)查城市中除A市外,對(duì)住院費(fèi)用

5、供方結(jié)算方式都進(jìn)行了按項(xiàng)目付費(fèi)以外的探索,主要是按人次定額結(jié)算及按病種付費(fèi)方式,但都較為粗糙。
　　 3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額增長(zhǎng)速度小于支出總額增長(zhǎng)速度,造成當(dāng)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余率不斷下降,一些城市出現(xiàn)了統(tǒng)籌基金當(dāng)期收不抵支的情況。
　　 4、調(diào)查城市個(gè)人帳戶當(dāng)期結(jié)余率都呈下降趨勢(shì),基金積累作用減弱。
　　 5、部分城市不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比相差較小,住院服務(wù)利用沒有實(shí)現(xiàn)合理分流。

6、　　 6、D市抽樣數(shù)據(jù)分析表明,參保人員在外地醫(yī)院發(fā)生的門診及住院費(fèi)用水平都顯著高于本市醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管乏力。
　　 7、慢性病門診統(tǒng)籌所覆蓋的疾病種數(shù)不斷增加,門診費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償比基本都在55％以上,大大減輕了參保人員的慢性病門診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
　　 8、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付監(jiān)管缺乏足夠的人力投入。
　　 9、調(diào)查城市中查處的違規(guī)行為的形式繁多,查處難度大。
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7、、目前各城市對(duì)違規(guī)行為的處罰主要依靠行政力量,處罰措施對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響較小,處罰力度有待加強(qiáng)。
　　 政策建議:
　　 1、繼續(xù)擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面,緊密結(jié)合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作,將所有城鎮(zhèn)從業(yè)人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系。
　　 2、隨著我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的不斷完善,探索改變當(dāng)前單基數(shù)繳費(fèi)的籌資模式以緩解人口老齡化給醫(yī)?；鹪斐傻膲毫?。
　　 3、加強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)外地就診的相關(guān)管理,控制轉(zhuǎn)外地就診的費(fèi)用水平

8、。
　　 4、適當(dāng)調(diào)整各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和自付比例,引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)利用流向基層機(jī)構(gòu)。
　　 5、深入研究各種結(jié)算方式的弊端,設(shè)計(jì)有針對(duì)性的考核指標(biāo)。
　　 6、加快醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè),增強(qiáng)監(jiān)管能力。
　　 7、加大懲罰力度,將違規(guī)懲處落實(shí)到機(jī)構(gòu)和相關(guān)責(zé)任人。
　　 8、在醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管中引入社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。
　　 9、建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及參保人員的誠(chéng)信檔案,并根據(jù)誠(chéng)信記錄開展重點(diǎn)