中醫(yī)藥治療難治性胃食管反流病肝胃郁熱證的前瞻性隊列研究.pdf

1、背景:
　　胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是指由胃內(nèi)容物反流入食管或以上部位，進入口腔（包括咽部）或肺引起的癥狀或并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為燒心、反流。質(zhì)子泵抑制劑(Proton pump inhibitors，PPI)自問世以來，成為GERD的主要治療藥物。近年來，國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報道，即使大劑量的PPI（每日2次，治療連續(xù)12周或8周）治療仍有部分患者癥狀改善仍＜50％，稱為

2、難治性胃食管反流病(Refractory gastroesophageal reflux disease, RGERD)。
　　該病因其反復(fù)發(fā)作、遷延難愈給患者生活質(zhì)量帶來極大影響。
　　西醫(yī)對RGERD治療的研究主要集中在優(yōu)化PPI治療，聯(lián)合胃黏膜保護藥、胃腸動力藥等，亦見較多文獻(xiàn)報道抗焦慮藥物取得良效，故精神心理因素與RGERD的相關(guān)性不容忽視。然內(nèi)科藥物治療短效、停藥易復(fù)發(fā)、抗焦慮藥物使用的時機劑量不明、長期抑酸治療導(dǎo)

3、致不良后果等種種問題已成為西醫(yī)治療RGERD的困境。目前已有大量臨床研究認(rèn)為中醫(yī)藥治療GERD具有較好療效，但對于RGERD的治療鮮見報道。因此，探索中醫(yī)藥治療RGERD臨床療效，中醫(yī)藥對RGERD患者生活質(zhì)量的影響，觀察精神心理因素與RGERD的相關(guān)性，對于提高RGERD生活質(zhì)量，提高中醫(yī)藥治療RGERD的水平具有重要意義。
　　目的:
　　探索中醫(yī)藥治療與RGERD患者的生活質(zhì)量、癥狀改善、精神心理因素的相關(guān)性，為未來中

4、醫(yī)藥治療RGERD的研究提供參考。
　　方法:
　　采用前瞻性的系列病例分析，觀察2014年2月至2015年1月期間，來源于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診，年齡為18～70歲確診為RGERD肝胃郁熱證的患者。入組后，采用四君子湯合左歸丸和四逆散為基礎(chǔ)方（主要組成:太子參、白術(shù)、茯苓、甘草、芍藥、枳實、柴胡、紫蘇梗、黃連），臨床隨癥加減治療，如:濕熱重者，加竹茹、膽星、滑石、菖蒲;熱重者伴大便干，加大黃、梔子;噯氣明顯者，加沉

5、香、降香;胸悶者，加瓜蔞皮、薤白;咽喉堵塞感，加半夏、厚樸、紫蘇葉;泛酸重者:加瓦楞子、梔子炭;伴失眠者:加煅磁石、夜交藤、合歡花等。此外，根據(jù)SAS評分標(biāo)準(zhǔn)，診斷為輕、中度焦慮患者予加用氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新）治療。療程為12周。共納入4個觀察指標(biāo)，主要結(jié)局為患者治療前、治療4周、治療8周、治療12周的胃食管反流病問卷(Gastroesophageal reflux disease questionnaire，GerdQ)總評分和

6、中醫(yī)癥狀分級量化表總分。本試驗定量結(jié)果采用可重復(fù)測量方差分析，定性結(jié)果采用K個配對樣本非參數(shù)檢驗方法進行分析。
　　結(jié)果:
　　共完成50例RGERD肝胃郁熱證患者觀察。
　　1 GerdQ評分變化
　　運用K個相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗分析治療前、治療4周、治療8周、治療12周GerdQ評分，以GerdQ＜8分定義為無明顯燒心、反流癥狀或癥狀較前顯著改善。統(tǒng)計分析結(jié)果示:治療前、治療4周、治療8周、治療12周GerdQ

7、＜8分百分比分別為0％、30％、48％、80％，經(jīng)Friedman檢驗，秩均值分別為:3.29、2.69、2.33、1.69，卡方值為77.015，上述結(jié)果具有差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001，P＜0.05)。
　　2中醫(yī)癥狀分級量化表評分變化各時點變化
　　運用可重復(fù)測量方差分析方法分析該量表總分、主癥及次癥積分結(jié)果。運用K個相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗分析總療效及主癥療效。
　　2.1總評分變化
　　治療前(1

8、9.06±4.714)、治療4周(14.16±3.593)、治療8周(10.06±3.419)、治療12周(6.16±2.817)，各時點評分具有差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001，P＜0.05)。
　　2.2主癥評分變化
　　治療前(10.12±2.600)、治療4周(7.30±2.375)、治療8周(4.90±2.023)、治療12周(2.72±21.938)各時點評分具有差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001，

9、P＜0.05)。
　　2.3次癥評分變化
　　治療前(8.94±2.758)、治療4周(6.86±2.277)、治療8周(5.16±2.074)、治療12周(3.44±1.831)各時點評分具有差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001，P＜0.05)。
　　2.4總療效及主癥療效變化
　　治療4周、治療8周、治療12周總療效分別為:38％、96％、100％。燒心癥狀改善有效率分別為54％、82％、96％;反酸癥狀

10、改善有效率為60％、86％、96％;胸骨后疼痛癥狀改善有效率為48％、78％、96％。上述結(jié)果全部經(jīng)統(tǒng)計分析后，P＜0.05，療效均具有差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　3 Zung焦慮自評量表(SAS)評分變化
　　統(tǒng)計結(jié)果示，治療前無明顯焦慮癥狀者（SAS評分＜50分）有17人(34.0％)，輕度焦慮者(SAS評分50～60)有21人(42.0％)，中度焦慮者(SAS評分61～70)有12人(24.0％)。治療4周后無、輕

11、度、中度焦慮評分結(jié)果為20人(40.0％)、19人(38.0％)、11人(22.0％)，則輕度轉(zhuǎn)為無者增多3人，中度轉(zhuǎn)為輕度者僅1人。治療8周后無、輕度、中度焦慮評分結(jié)果為27人(54.0％)、17人(34.0％)、6人(12.0％)。治療12周后無、輕度、中度焦慮評分結(jié)果為31人(62.0％)、16人(32.0％)、3人(6.0％)。經(jīng)Friedman檢驗，秩均值分別為:2.93、2.77、2.29、2.01，卡方值為46.724，上

12、述結(jié)果具有差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001，P＜0.05)。
　　4中醫(yī)臨床療效評價的脾胃系疾病PRO量表之胃食管病模塊評分變化
　　運用可重復(fù)測量方差分析方法分析該量表總分、四個領(lǐng)域、八個方面評分結(jié)果。其中治療前(52.1333±8.7807)、治療4周(47.4888±7.0110)、治療8周(43.5629±5.8817)、治療12周(40.8963±4.9158)，各時點評分具有差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜

13、0.001，P＜0.05)，其中治療前與治療4周、治療4周與治療8周、治療8周與治療12周比較，均值差值分別為:4.644、3.962、2.667，則治療前與治療4周比較均值差值最大，該結(jié)果與中醫(yī)癥狀分級量化表評分總分、主癥評分、次癥評分結(jié)果變化一致。四個領(lǐng)域評分變化結(jié)果中，除獨立性領(lǐng)域治療8周(46.20±133.384)與治療12周(46.00±12.289)評分比較無明顯差異(P=0.844，P＞0.05)外，其余領(lǐng)域各時點評分變

14、化經(jīng)多變量檢驗分析，均具有差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001，P＜0.05)。八個方面變化結(jié)果中，社會關(guān)系治療前(67.8666±7.7007)與治療4周(67.4666±7.9271)評分比較無明顯差異(P=0.322，P＞0.05);醫(yī)療方面治療前(57.9999±16.2882)與治療4周(57.5999±15.6932)評分比較無明顯差異(P=0.322，P＞0.05)。其余各方面在各時點變化均具有差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義