乳腺導(dǎo)管原位癌行前哨淋巴結(jié)活檢指征的探討.pdf

1、目的：分析乳腺導(dǎo)管原位癌的前哨淋巴結(jié)臨床及病理特征，探討乳腺導(dǎo)管原位癌患者實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢的指征。
　　內(nèi)容乳腺導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)，又稱導(dǎo)管內(nèi)癌(intraductalcarcinoma)，是指癌細(xì)胞未突破導(dǎo)管壁基底膜。理論上此類型乳腺癌不向周圍組織浸潤，也不發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨著鉬靶的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管原位癌越來越多的被發(fā)現(xiàn)，占乳腺癌的比例也逐年增高。新確診的乳腺癌中，約10-2

2、5％為導(dǎo)管原位癌。導(dǎo)管原位癌的生物學(xué)惡性行為多樣，和浸潤性癌相比，同樣具有惡性程度高、中、低的區(qū)別。組織學(xué)分級、免疫組化類型可幫助判斷其惡性程度。導(dǎo)管原位癌可向浸潤性導(dǎo)管癌發(fā)展，一部分導(dǎo)管原位癌確診時就伴隨有微浸潤。在臨床中病理科的診斷，不同的病理科醫(yī)師可能對同樣的標(biāo)本做出導(dǎo)管原位癌或重度不典型增生的診斷，存在爭議。一些臨床醫(yī)生偏向于對重度不典型增生按導(dǎo)管原位癌來處理，擴(kuò)大切除的同時切取切緣做病理檢查，評估切除的徹底性。前哨淋巴結(jié)最早提

3、出于陰莖癌中，其概念為特定區(qū)域引流的第一站淋巴結(jié)。1991Giuliano首先將前哨淋巴結(jié)的概念應(yīng)用于乳腺癌，并在乳腺癌的手術(shù)中，使用異硫藍(lán)作為染色劑實(shí)施前哨淋巴結(jié)切除，獲得成功。腋窩淋巴結(jié)分期對乳腺癌患者治療方式的選擇、預(yù)后判斷、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估、臨床分期等都非常重要，但其上肢水腫、功能障礙、活動受限等并發(fā)癥發(fā)生率較高。前哨淋巴結(jié)活檢很大程度上降低了上述并發(fā)癥的發(fā)生，同時對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行判斷，臨床工作中越來越多的患者選擇前哨淋巴結(jié)

4、活檢。導(dǎo)管原位癌理論上不向周圍組織浸潤、不發(fā)生轉(zhuǎn)移，對于導(dǎo)管原位癌患者是否行前哨淋巴結(jié)活檢一直存在爭議。
　　方法：回顧性分析我院（軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院）2002年10月到2010年11月期間診斷為乳腺導(dǎo)管原位癌并行前哨淋巴結(jié)活檢的46例患者的的前哨淋巴結(jié)狀態(tài)及其與其他臨床及病理特征的關(guān)系。
　　結(jié)果：共選出46例患者，均為女性。年齡28歲～71歲，中位年齡45歲，其中小于60歲者41例（占總數(shù)的89.1％）。病程最短3天

5、，最長10年，中位病程40天。術(shù)前和（或）術(shù)后診斷為單純性導(dǎo)管原位癌或?qū)Ч茉话┌槲⒔櫥蚪?、小葉原位癌、page's病。46例患者均在術(shù)前或術(shù)中施行前哨淋巴結(jié)活檢。數(shù)據(jù)采用多重logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、腫瘤大小、檢出SLN數(shù)、腫瘤分級、切緣狀態(tài)、DCIS類型、是否伴隨壞死均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）?？赡芘c乳腺導(dǎo)管原位癌患者前哨淋巴結(jié)陽性的幾個因素為:年齡41歲-69歲、腫瘤大小1.1cm-5.0cm、切緣狀

6、態(tài)未知、腫瘤壞死伴隨或未知、腫瘤分級Ⅰ級以上或未知。目前達(dá)成共識的有:乳房全切及即時重建的患者在術(shù)中行SLNB;在術(shù)前應(yīng)用對比增強(qiáng)B超引導(dǎo)下行前哨淋巴結(jié)穿刺活檢，如結(jié)果為陰性則在術(shù)中行常規(guī)SLNB。Tomohiro Miyake[1]認(rèn)為出現(xiàn)可觸摸到的腫塊以及MRI提示≥2 cm是導(dǎo)管原位癌可能同時隱匿有浸潤性導(dǎo)管癌的高危因素。其他一些研究報(bào)道的高危因素為:由針吸穿刺診斷為DCIS，穿刺時發(fā)現(xiàn)廣泛鈣化，腫瘤大小，高核分級，切緣距離，伴隨

7、小葉癌化，激素受體狀態(tài)，MR的DCE和DW影像特征，BRCA基因檢測結(jié)果等。切緣距離爭議較大，一些文獻(xiàn)認(rèn)為即使切緣太近或者切緣陽性，胸壁轉(zhuǎn)移發(fā)生率很低，甚至無需術(shù)后放療(PMRT)。一個合理的治療方式的制定，應(yīng)該包括治療失敗后的補(bǔ)救措施，以期使患者得到最大的獲益，SLN陽性而未行腋窩淋巴結(jié)清掃的患者，無論術(shù)前是否進(jìn)行過放射治療，單獨(dú)全乳房放療可以提供足夠的局部控制。繼保乳術(shù)后放療可明顯降低復(fù)發(fā)率之后仍可應(yīng)用三苯氧胺以顯著降低ER陽性患者

8、繼發(fā)性乳腺癌發(fā)生。這些研究都有利于大膽的探索DCIS患者行SLNB的指征。在研究中，分析每個單獨(dú)的因素可以發(fā)現(xiàn)，所有SLN陽性都出現(xiàn)在41歲-69歲組、腫瘤大小1.1 cm-5.0 cm組、切緣狀態(tài)未知組、伴腫瘤壞死或未知組、腫瘤分級Ⅰ級以上及未知組，這仍可以提供一些線索。41歲-69歲組患者受雌激素作用時間長，身體代謝相對活躍，可能是SLN陽性全部出現(xiàn)在此組的主要原因。腫瘤小(≤1 cm)或太大(＞5 cm)則其惡性程度相對較低，這一

9、結(jié)果與Shelley H等的研究結(jié)果一致，其研究顯示高分級腫瘤越大預(yù)后越好。切緣狀態(tài)未知，則有可能藏匿切除不完全而殘留浸潤性癌或其他類型癌，而導(dǎo)致SLN陽性全部集中在此組。腫瘤分級高級腫瘤伴隨壞死，均提示腫瘤的惡性生物學(xué)行為較明顯。因此和相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果比較，研究結(jié)果顯示，以下幾個因素可能對預(yù)測DCIS患者可能出現(xiàn)SLN陽性提供幫助，臨床在遇到出現(xiàn)這些因素的DCIS患者需慎重考慮其治療方式及策略，這些因素包括:年齡41歲-69歲、腫瘤大小1

10、.1 cm-5.0cm、切緣狀態(tài)未知、伴腫瘤壞死或未知、腫瘤分級Ⅰ級以上及未知。
　　結(jié)論：以下幾個因素可能對預(yù)測DCIS患者可能出現(xiàn)SLN陽性提供幫助，臨床在遇到出現(xiàn)這些因素的DCIS患者需慎重考慮其治療策略，這些因素包括:年齡41歲-69歲、腫瘤大小1.1cm-5.0cm、切緣狀態(tài)未知、腫瘤壞死伴隨或未知、腫瘤分級Ⅰ級以上或未知。導(dǎo)管原位癌也被定義為浸潤性癌前乳腺癌，或非浸潤性乳腺癌，從目前的臨床及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)來看，單個細(xì)胞或少