內(nèi)鏡輔助與顯微鏡在視交叉后和橋腦小腦角區(qū)的解剖研究.pdf

1、目的:
　　由于手術(shù)顯微鏡所提供的直線手術(shù)視野僅能顯露鏡頭前方的術(shù)區(qū)，對(duì)于鏡頭側(cè)方結(jié)構(gòu)和深部被淺表神經(jīng)血管遮蓋結(jié)構(gòu)，顯微鏡不能暴露。單獨(dú)顯微鏡下，術(shù)者為獲得滿意暴露，常常需要加大對(duì)腦組織的牽拉力度，結(jié)果可能導(dǎo)致腦組織挫傷或腦組織缺血梗死，損傷神經(jīng)功能。神經(jīng)內(nèi)鏡具有側(cè)方視角，體積小，可以經(jīng)淺表神經(jīng)血管間隙繞過(guò)淺表結(jié)構(gòu)，對(duì)深部結(jié)構(gòu)進(jìn)行暴露和操作，減少對(duì)腦組織的牽拉，同時(shí)可以增加局部照明，對(duì)近距離神經(jīng)血管組織細(xì)節(jié)的顯示尤為清晰。由于神經(jīng)

2、內(nèi)鏡的上述優(yōu)點(diǎn)，其在神經(jīng)外科中的應(yīng)用逐漸變得廣泛。但由于內(nèi)鏡視野圖像為2-D平面圖像，術(shù)中缺乏顯微鏡下圖像的3-D立體視野;內(nèi)鏡僅能觀察到其鏡頭頭端神經(jīng)血管組織，鏡頭后方神經(jīng)血管組織可能在移動(dòng)內(nèi)鏡時(shí)被損傷;在操作內(nèi)鏡時(shí)，術(shù)者需一手持內(nèi)鏡，只能用單手對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行操作，大大降低了術(shù)中處理神經(jīng)血管病變的能力:單純神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)主要用于腦室手術(shù)和經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)中。內(nèi)鏡輔助顯微外科，在顯微鏡監(jiān)視下導(dǎo)入內(nèi)鏡，將內(nèi)鏡置于合適的區(qū)域后將內(nèi)鏡固定，術(shù)中術(shù)者

3、既可以保持顯微鏡的3-D立體操作視野，雙手操作所帶來(lái)的便利，也可以觀察到單純顯微鏡時(shí)所不能暴露的視野死角區(qū)，并可以在內(nèi)鏡下對(duì)術(shù)區(qū)死角進(jìn)行操作。但在神經(jīng)外科中，其對(duì)具體手術(shù)部位有哪些優(yōu)勢(shì)，是否適用還需要具體研究。
　　視交叉后區(qū)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)眾多，是神經(jīng)外科中最復(fù)雜的區(qū)域之一。其解剖學(xué)邊界在上方為視覺(jué)通路和三腦室前方的視隱窩，在后方為乳突體、腳間池、基底動(dòng)脈及其發(fā)出的大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈，在兩側(cè)為后交通動(dòng)脈及其發(fā)出的穿支動(dòng)脈、動(dòng)眼神

4、經(jīng)。對(duì)此區(qū)域的手術(shù)入路較多，如經(jīng)鼻蝶擴(kuò)大手術(shù)入路，經(jīng)額、經(jīng)翼點(diǎn)終板入路等。我們分別采用了眶上入路和經(jīng)巖后入路到達(dá)此區(qū)域。目前已有上述入路到視交叉后區(qū)的報(bào)道，但較少有內(nèi)鏡輔助下的報(bào)道。
　　橋腦小腦角區(qū)的空間狹小，視野狹窄，位置深在，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，此區(qū)的手術(shù)是神經(jīng)外科中難度最高的手術(shù)之一。切除此區(qū)的病變，目前神經(jīng)外科中以乙狀竇后入路最為常用。對(duì)此區(qū)域神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)解剖知識(shí)的掌握對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生十分重要。關(guān)于此區(qū)域的顯微解剖和內(nèi)鏡解剖已

5、有大量的文獻(xiàn)報(bào)道。但對(duì)于此區(qū)的顯微鏡與內(nèi)鏡輔助顯微外科的的比較解剖研究較少。
　　基于內(nèi)鏡輔助顯微外科具有一系列優(yōu)點(diǎn)的假設(shè)，我們將內(nèi)鏡輔助技術(shù)結(jié)合具體手術(shù)入路應(yīng)用到上述兩個(gè)區(qū)域的解剖模擬手術(shù)中，設(shè)計(jì)了如下實(shí)驗(yàn)對(duì)上述兩個(gè)區(qū)域進(jìn)行了內(nèi)鏡輔助解剖模擬手術(shù)研究，并與單純顯微鏡下顯微解剖模擬手術(shù)進(jìn)行了比較，來(lái)驗(yàn)證我們的假設(shè)是否成立，并試著找出內(nèi)鏡輔助顯微外科在上述區(qū)域的具體入路中使用提供解剖學(xué)依據(jù)。
　　方法:
　　1，比較顯微

6、鏡與內(nèi)鏡輔助顯微外科經(jīng)單側(cè)經(jīng)眶上入路對(duì)視交叉后區(qū)的暴露和操作情況。
　　2，比較顯微鏡與內(nèi)鏡輔助顯微外科經(jīng)巖后入路對(duì)視交叉后區(qū)的暴露和操作情況。
　　3，比較顯微鏡與內(nèi)鏡輔助顯微外科經(jīng)乙狀竇后入路在橋小腦角區(qū)三叉神經(jīng)減壓術(shù)中對(duì)可能責(zé)任血管的暴露和操作情況。
　　4，比較顯微鏡與內(nèi)鏡輔助顯微外科經(jīng)迷路后-乙狀竇后入路在橋小腦角區(qū)的暴露和操作情況。
　　結(jié)果:
　　1，顯微鏡下總的得分情況是8±1.20分。在所

7、選的結(jié)構(gòu)中，乳突體，漏斗，動(dòng)眼神經(jīng)根（出腦處），基底動(dòng)脈頂端，大腦后動(dòng)脈，后交通動(dòng)脈6個(gè)結(jié)構(gòu)得分為0，即在顯微鏡下無(wú)法看見(jiàn)。內(nèi)鏡輔助下對(duì)所選結(jié)構(gòu)的評(píng)估總得分為48.88±1.46。所選神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)均可在內(nèi)鏡輔助下清楚顯示，并可以較方便的操作。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示，經(jīng)眶上入路，內(nèi)鏡輔助與顯微鏡對(duì)視交叉后方的漏斗區(qū)的暴露與操作存在差異(p＜0.05)。內(nèi)鏡輔助經(jīng)眶上入路在暴露和操作視交叉后方的漏斗區(qū)優(yōu)于顯微鏡經(jīng)眶上入路對(duì)漏斗區(qū)的暴露和操作。
　

8、　2，內(nèi)鏡輔助下部分迷路切除巖尖切除手術(shù)入路得分最高，為82.13±3.40，其次為內(nèi)鏡輔助下迷路后入路，為43.75±1.67。顯微鏡下部分迷路切除巖尖切除手術(shù)入路和迷路后手術(shù)入路的得分分別為39.75±2.12和32.38±2.56?？傮w的暴露和操作情況為，內(nèi)鏡輔助顯微外科較顯微鏡下更有利于對(duì)視交叉后去的暴露，無(wú)論是在迷路后入路(p＜0.05)還是在部分迷路切除巖尖切除手術(shù)入路(p＜0.05)都是如此。但僅在部分迷路切除巖尖切除手術(shù)

9、入路中，內(nèi)鏡輔助顯微外科較顯微鏡下更有利于對(duì)視交叉后去的操作;在迷路后入路中，內(nèi)鏡輔助僅能改善暴露，對(duì)術(shù)區(qū)操作沒(méi)有改善。
　　3，SPV切斷情況下內(nèi)鏡輔助組得分最高，為11.25±0.71，其次為SPV完好存在情況下內(nèi)鏡輔助組，其得分為10.75±1.04。顯微鏡組在SPV完好和SPV切斷情況下得分分別為9.37±1.30和7.88±1.64?？偟膩?lái)看，內(nèi)鏡輔助組要好于單獨(dú)顯微鏡組，無(wú)論是在SPV完好(p＜0.05)還是在切斷SP

10、V情況下(p＜0.05);甚至是SPV完好+內(nèi)鏡輔助組與SPV切斷+顯微鏡組相比較，內(nèi)鏡輔助下得分依然較高(p=0.02)。在內(nèi)鏡輔助情況下，切斷SPV對(duì)操作的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.42)。但切斷SPV可以在單獨(dú)顯微鏡操作時(shí)方便術(shù)者操作(p＜0.05)。
　　4，內(nèi)鏡輔助下聯(lián)合入路操作情況得分最高，為62.25±1.28，高于乙狀竇后入路顯微鏡下得分45.50±2.62(p＜0.05)和內(nèi)鏡輔助下得分45.75±1.49(p＜

11、0.05);乙狀竇后入路內(nèi)鏡輔助下操作情況評(píng)分與乙狀竇后入路顯微鏡下操作情況評(píng)分無(wú)差異，p=0.79。內(nèi)鏡輔助下聯(lián)合入路暴露情況得分為46.00±0.93，內(nèi)鏡輔助下乙狀竇后入路暴露情況得分為45.38±1.06，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p=0.55。但與單獨(dú)顯微鏡下乙狀竇后入路暴露情況得分27.75±1.28相比，內(nèi)鏡輔助下聯(lián)合入路和內(nèi)鏡輔助下乙狀竇后入路對(duì)CPA的暴露情況均好于單獨(dú)顯微鏡下暴露情況，兩者p＜0.05均成立。
　　

12、結(jié)論:
　　1，在視交叉后區(qū)的暴露和手術(shù)操作中，內(nèi)鏡輔助下經(jīng)眶上-額下入路較傳統(tǒng)單純顯微鏡下經(jīng)眶上-額下入路有較大的優(yōu)勢(shì)。
　　2，內(nèi)鏡輔助結(jié)合部分迷路切除巖尖切除入路在暴露視交叉后區(qū)時(shí)較單純顯微鏡更有優(yōu)勢(shì)，在方便術(shù)者暴露神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的同時(shí)，利于術(shù)者進(jìn)行手術(shù)操作，特別是對(duì)于向上侵入腳間窩、三腦室和向?qū)?cè)生長(zhǎng)的占位性病變尤其如此。在迷路后入路中，沒(méi)有足夠大的空間來(lái)同時(shí)操作內(nèi)鏡和手術(shù)器械，內(nèi)鏡輔助下顯微外科僅能使術(shù)者更好的觀察視

13、交叉后區(qū)結(jié)構(gòu)，并不能給術(shù)者帶來(lái)相應(yīng)的便利操作。
　　3，內(nèi)鏡輔助在三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)中有利于發(fā)現(xiàn)單獨(dú)顯微鏡下難以發(fā)現(xiàn)的責(zé)任血管，并有利于術(shù)中對(duì)三叉神經(jīng)血管進(jìn)行操作。內(nèi)鏡輔助在三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)中較單獨(dú)顯微鏡三叉神經(jīng)微血管減壓，更有利于三叉神經(jīng)上象限、內(nèi)象限的暴露和操作。在單獨(dú)顯微鏡操作時(shí)，切斷SPV，有利于三叉神經(jīng)上象限的操作，但其操作便利程度仍然不及內(nèi)鏡輔助技術(shù)下保留SPV時(shí)的操作便利程度。在內(nèi)鏡輔助技術(shù)時(shí)，切斷SPV對(duì)暴露

14、和操作沒(méi)有改善，即在內(nèi)鏡輔助下大多數(shù)情況下沒(méi)有必要切斷SPV。在單獨(dú)顯微鏡三叉神經(jīng)微血管減壓時(shí)，需要特別注意Meckel's囊區(qū)，此處血管壓迫神經(jīng)點(diǎn)在顯微鏡視野下常被忽視。內(nèi)鏡輔助技術(shù)有利于發(fā)現(xiàn)此處責(zé)任病灶。
　　4，內(nèi)鏡的應(yīng)用有利于暴露橋腦小腦角深部前內(nèi)側(cè)區(qū)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。但當(dāng)相對(duì)較粗的內(nèi)鏡和手術(shù)器械同時(shí)經(jīng)相對(duì)狹小的手術(shù)通道進(jìn)行手術(shù)時(shí)，內(nèi)鏡可能會(huì)妨礙手術(shù)操作。內(nèi)鏡輔助下，迷路后-乙狀竇后聯(lián)合手術(shù)入路可縮短經(jīng)乙狀竇后方到橋腦小腦角區(qū)