基于風(fēng)險(xiǎn)管理程序的惡性腫瘤患兒醫(yī)院感染預(yù)防實(shí)證研究.pdf

1、目的:
　　以風(fēng)險(xiǎn)管理理論為指導(dǎo)，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理程序(風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)控制與效果評(píng)價(jià)），綜合運(yùn)用多種研究方法，開(kāi)展一項(xiàng)惡性腫瘤患兒醫(yī)院感染預(yù)防的實(shí)證研究，以期降低惡性腫瘤患兒感染發(fā)生率。
　　方法:
　　1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別采用回顧性觀察法，以2013-2014年住院的124位惡性腫瘤患兒717例次住院病程為研究對(duì)象，分析惡性腫瘤患兒醫(yī)院感染現(xiàn)狀;通過(guò)病例對(duì)照研究，分析惡性腫瘤患兒醫(yī)院感染相關(guān)因素和醫(yī)院感染直接經(jīng)濟(jì)損失。

2、
　　2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程與風(fēng)險(xiǎn)控制措施制定在前期研究基礎(chǔ)上進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，組建研究小組，針對(duì)前期研究結(jié)果、文獻(xiàn)回顧結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)進(jìn)行小組討論，初步篩選惡性腫瘤患兒醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目?；诔醪胶Y選的項(xiàng)目制定專家咨詢問(wèn)卷，通過(guò)2輪專家咨詢對(duì)上述項(xiàng)目做進(jìn)一步修正與確認(rèn)，專家咨詢對(duì)象為全國(guó)6省市8所三甲綜合醫(yī)院24名醫(yī)護(hù)人員（8名醫(yī)生、8名護(hù)士、8名感控人員），每條項(xiàng)目評(píng)價(jià)采用0-5分6等級(jí)評(píng)分，分值越高說(shuō)明該項(xiàng)目越受專家重視與認(rèn)可，專家共

3、識(shí)標(biāo)準(zhǔn)均分大于3.0或變異系數(shù)小于0.50。針對(duì)經(jīng)過(guò)專家修正與確認(rèn)后的項(xiàng)目，再通過(guò)文獻(xiàn)回顧與小組討論制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程與風(fēng)險(xiǎn)控制措施，形成風(fēng)險(xiǎn)管理方案。
　　3.風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施與評(píng)價(jià)采用前瞻干預(yù)與歷史對(duì)照的方法，以2015年住院的75位惡性腫瘤患兒350例次住院病程為干預(yù)組，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理方案。以2013-2014年住院的717例次為對(duì)照組，通過(guò)比較干預(yù)組與對(duì)照組醫(yī)院感染狀況與直接經(jīng)濟(jì)損失狀況等，驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)管理在降低惡性腫瘤患兒醫(yī)院感染發(fā)

4、生率和醫(yī)院感染直接經(jīng)濟(jì)損失方面的作用。
　　結(jié)果:
　　1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別結(jié)果
　　1.1、2013-2014年住院惡性腫瘤患兒醫(yī)院感染現(xiàn)狀124位患者有61位發(fā)生過(guò)醫(yī)院感染，比例為49.19％，以住院病程計(jì)算，717例次共發(fā)生感染125例次，粗感染率為17.43％;住院3-28日內(nèi)的每日時(shí)點(diǎn)感染率隨著住院天數(shù)逐日遞增，范圍在1.67％-46.15％;期間感染率在19.55％-46.15％。感染部位以血液系統(tǒng)、上呼吸道與下呼

5、吸道為主，分別占比26.40％、24.00％與16.00％。感染病原體的占比情況是:革蘭氏陰性桿菌47.27％、真菌29.09％、革蘭氏陽(yáng)性菌23.64％。發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)抗生素使用天數(shù)的中位數(shù)為:單用抗生素4.5天，二聯(lián)抗生素4天，三聯(lián)抗生素1天、使用特殊抗生素9天、使用抗生素總天數(shù)為16天。
　　1.2、惡性腫瘤患兒醫(yī)院感染相關(guān)因素分析:單因素卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患兒的年齡、性別、住院季節(jié)與醫(yī)院感染發(fā)生無(wú)相關(guān)性，腫瘤類型、化療

6、、輸血、和干細(xì)胞移植在感染組與非感染組間存在差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二元Logistic回歸結(jié)果證實(shí)4者均成功進(jìn)入回歸方程，相應(yīng)OR值分別為1.48、1.63、2.13和18.18。
　　1.3、惡性腫瘤患兒醫(yī)院感染直接經(jīng)濟(jì)損失分析感染組總費(fèi)用為非感染組的2.43倍，中位數(shù)差值為20072.76元。以各類別費(fèi)用比較，感染組費(fèi)用增加的來(lái)源主要是藥費(fèi)（中位數(shù)差值為13545.29元）、輸血費(fèi)（中位數(shù)差值為3320.00元）與化驗(yàn)費(fèi)（

7、中位數(shù)差值為1365.50元）。感染組患者平均住院天數(shù)為24.79天，非感染組患者為15.68天，兩者差值為9.11天。
　　2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程與風(fēng)險(xiǎn)控制措施制定
　　2.1、惡性腫瘤患兒醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目初步篩選結(jié)果基于研究第一部分結(jié)果、文獻(xiàn)回顧與臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，經(jīng)過(guò)小組討論，初步篩選惡性腫瘤患兒醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目共7個(gè)維度37條目。
　　2.2、專家咨詢結(jié)果
　　2.2.1、專家權(quán)威系數(shù)、積極系數(shù)與協(xié)調(diào)系數(shù)24位專家

8、的權(quán)威系數(shù)分布在0.63-1.00，平均權(quán)威系數(shù)為0.79。專家積極系數(shù)用問(wèn)卷回收率表示，第一輪為1.00，第二輪為0.96。專家協(xié)調(diào)系數(shù)用Kendall系數(shù)表示，第一輪為0.22，第二輪為0.34，W檢驗(yàn)P值均為0.00。
　　2.2.2、第一輪專家咨詢結(jié)果37條目專家評(píng)分均值在2.25-4.96，變異系數(shù)在0.78-0.04，依據(jù)專家共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)刪除9個(gè)條目，并根據(jù)反饋建議增加4個(gè)條目，共32條目進(jìn)入第二輪咨詢。
　　2.2

9、.3、第二輪專家咨詢結(jié)果32條目專家評(píng)分均值在3.39-4.77，變異系數(shù)在0.12-0.41，刪除變異系數(shù)大于0.3的條目9條，23條目進(jìn)入第三輪咨詢。
　　2.3、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程與風(fēng)險(xiǎn)控制措施的制定結(jié)果進(jìn)入第三輪的23個(gè)條目中，條目1（腫瘤類型）、條目4（血常規(guī)數(shù)值）作為感染風(fēng)險(xiǎn)劃分指標(biāo)，和住院天數(shù)一起用于篩查出早期、中期和晚期感染高危人群。條目2（化療方案）、條目5（體質(zhì)指數(shù)）刪除。條目10、13、14和26進(jìn)入基礎(chǔ)性風(fēng)險(xiǎn)控制

10、措施;其余14條目作為感染風(fēng)險(xiǎn)因素，制定為《惡性腫瘤患兒醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素篩查表》。
　　2.3.1、惡性腫瘤患兒醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程被總結(jié)為醫(yī)院感染高危人群篩選與高危因素篩查。高危人群篩選的方法與流程為:入院當(dāng)天和入院后1天分別將白血病患兒與白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于4.0×109患兒列為早期感染高危人群。依據(jù)病程中復(fù)查血常規(guī)的結(jié)果，將白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于2.0×109的患兒列為中期高危人群。將所有住院天數(shù)大于18天的患兒列為晚期高危人

11、群。高危因素篩查是利用《惡性腫瘤患兒醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素篩查表》，逐日逐項(xiàng)篩查早、中、晚期高危患者身上存在的危險(xiǎn)因素。
　　2.3.2、惡性腫瘤患兒醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)控制措施風(fēng)險(xiǎn)控制措施被總結(jié)為基礎(chǔ)性措施與針對(duì)性措施?；A(chǔ)性風(fēng)險(xiǎn)控制措施適用于所有惡性腫瘤患兒，其內(nèi)容包括如下3個(gè)方面:(1)改變醫(yī)生感染相關(guān)行為，(2)改變護(hù)士感染相關(guān)行為，(3)加強(qiáng)患兒及家屬的健康教育。針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)控制措施適用于篩查出的早、中、晚期高危人群，其內(nèi)容包括:(1)

12、每日采用感染風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理核查單進(jìn)行感染高危因素篩查;(2)針對(duì)篩查出的高危因素，制定個(gè)體化、針對(duì)性干預(yù)措施;(3)追蹤高危因素改變情況，尋找失效原因，改進(jìn)干預(yù)措施。(4)保護(hù)性隔離:對(duì)于中、晚期高危人群，推薦使用層流床或入住單間病房;對(duì)于干細(xì)胞移植患者，必須入住層流病房。
　　3.惡性腫瘤患兒醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià)
　　3.1、干預(yù)組基本情況350例次住院病例來(lái)自75位患者，其年齡、性別、診斷構(gòu)成比與對(duì)照組無(wú)差異。按照既定風(fēng)險(xiǎn)

13、評(píng)估流程，篩出早期高危人群231例次，中期高危人群179例次，晚期高危人群157例次。
　　3.2、干預(yù)組與對(duì)照組醫(yī)院感染情況對(duì)比分析
　　3.2.1、干預(yù)組與對(duì)照組醫(yī)院感染發(fā)生率比較按照既定風(fēng)險(xiǎn)控制措施實(shí)施后，干預(yù)組75位患兒有25位發(fā)生了醫(yī)院感染，比例為33.33％，較對(duì)照組降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;以住院病程計(jì)算，350例住院病程中發(fā)生感染43例次，粗感染率為12.29％，較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院3-28日

14、內(nèi)的每日時(shí)點(diǎn)感染率范圍是0-25.64％，期間感染率在15.36％-25.64％，較對(duì)照組均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3.2.2、干預(yù)組與對(duì)照組醫(yī)院感染部位比較干預(yù)組43例次醫(yī)院感染部位的構(gòu)成情況較對(duì)照組發(fā)生變化，F(xiàn)isher確切概率結(jié)果顯示兩組感染發(fā)生部位的構(gòu)成情況間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=32.97，P＜0.01）。以相應(yīng)部位感染的發(fā)生率做進(jìn)一步比較，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組多個(gè)部位感染率較對(duì)照組降低，其中上呼吸道感染發(fā)生率由4.1

15、8％降為1.43％，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3.2.3、干預(yù)組與對(duì)照組醫(yī)院感染病原體檢出情況比較干預(yù)組43例醫(yī)院感染病例共送檢細(xì)菌培養(yǎng)36例，15例檢出病原體，其中2例檢出2種病原體，2例檢出3種病原體，合計(jì)檢出病原體21例次。其中檢出革蘭氏陰性菌13例、革蘭氏陽(yáng)性菌5例、真菌3例。比較不同感染病原體檢出率，干預(yù)組真菌檢出率為0.86％，較對(duì)照組的2.23％下降明顯，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論:
　　1.惡性

16、腫瘤患兒醫(yī)院感染率高，感染部位以血液系統(tǒng)、上呼吸道與下呼吸道為主，感染病原體以革蘭氏陰性桿菌和真菌為主。惡性腫瘤患兒醫(yī)院感染相關(guān)因素包括住院天數(shù)、腫瘤類型、化療、輸血、干細(xì)胞移植和血常規(guī)各檢測(cè)項(xiàng)目。惡性腫瘤患兒發(fā)生醫(yī)院感染后住院費(fèi)用增加，住院天數(shù)增加，導(dǎo)致較大直接經(jīng)濟(jì)損失。
　　2.本研究所構(gòu)建的惡性腫瘤患兒醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理方案包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)控制，其中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括:高危人群篩選與高危因素篩查;風(fēng)險(xiǎn)控制包括:基礎(chǔ)性風(fēng)險(xiǎn)控制措施與