姚樹錦補(bǔ)臟通腑學(xué)術(shù)思想總結(jié)及扶正固腎解毒法治療慢性腎衰臨床研究.pdf

1、研究目的:本研究通過(guò)探索姚樹錦教授（以下簡(jiǎn)稱老師）“補(bǔ)臟通腑”學(xué)術(shù)思想淵源，挖掘、整理、闡釋“補(bǔ)臟通腑”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，梳理、提煉老師辨證規(guī)律，用藥特點(diǎn)。總結(jié)老師扶正固腎解毒法治療慢性腎功能衰竭臨床經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)進(jìn)行分析，總結(jié)用藥規(guī)律，并對(duì)扶正固腎解毒法治療慢性腎衰進(jìn)行臨床療效觀察。
　　研究方法:
　　理論學(xué)習(xí)及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)方面:
　　1.研讀經(jīng)典及文獻(xiàn):研讀經(jīng)典，追根溯源，探求老師學(xué)術(shù)思想淵源。認(rèn)真整理、學(xué)習(xí)老師

2、著作、發(fā)表的學(xué)術(shù)論文、講義、手稿及同門師長(zhǎng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)相關(guān)文章，梳理、匯總老師學(xué)術(shù)思想脈絡(luò)，與老師反復(fù)交流、溝通，力求完整準(zhǔn)確總結(jié)老師學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)。
　　2.跟師學(xué)習(xí):抓住各種學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，如門診、查房、病案討論、小講課、學(xué)術(shù)研討會(huì)、學(xué)術(shù)思想專題學(xué)習(xí)班，反復(fù)揣摩總結(jié)老師診治經(jīng)驗(yàn)，提出學(xué)習(xí)工作中的問(wèn)題，探討學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。隨時(shí)記錄跟師筆記，認(rèn)真總結(jié)典型病案，總結(jié)老師學(xué)術(shù)思想、辨證論治思路及用藥規(guī)律。
　　專病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)方面:通過(guò)對(duì)慢性

3、腎衰診治過(guò)程的跟蹤，醫(yī)案整理、療效觀察、用藥分析，與老師進(jìn)行討論，總結(jié)老師扶正固腎解毒法治療慢性腎衰辨證論治規(guī)律?；谥嗅t(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件，對(duì)老師治療慢性腎衰的醫(yī)案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)挖掘，總結(jié)老師治療慢性腎衰用藥規(guī)律。
　　臨床研究方面:采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的方法，將76例患者分為扶正固腎湯合益氣活血解毒散治療組和尿毒清對(duì)照組，以治療3月為一療程，治療開始前及治療1、2、3月后，進(jìn)行癥狀積分統(tǒng)計(jì)、血紅蛋白、血尿素、血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率、血清

4、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇檢查，治療組與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比。
　　研究結(jié)果:
　　理論及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)方面:
　　1.理論淵源:老師“補(bǔ)臟通腑”學(xué)術(shù)思想源于經(jīng)典古籍、前賢經(jīng)驗(yàn)、家學(xué)積淀、個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)創(chuàng)新。老師學(xué)術(shù)思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，受啟發(fā)于《傷寒論》、《金匱要略》，通過(guò)《脾胃論》奠定脾胃中心觀，《儒門事親》啟迪通腑與三焦分治思維，《丹溪心法》領(lǐng)會(huì)通補(bǔ)統(tǒng)一，《類經(jīng)》鞏固補(bǔ)法當(dāng)陰陽(yáng)平衡，《壽世保元》確立先后天并重思想

5、，《溫病條辨》使縱向辨證，三焦分治進(jìn)一步明晰，近代醫(yī)家博采眾長(zhǎng)、靈活多變的診治思路，使通補(bǔ)進(jìn)一步細(xì)化，在、汲取前賢經(jīng)驗(yàn)，秉承家學(xué)“男子注重益氣補(bǔ)腎，女子注重養(yǎng)血疏肝，小兒注重消導(dǎo)健脾，老人注重平補(bǔ)陰陽(yáng)”教誨，結(jié)合多年臨證實(shí)踐，不斷探索總結(jié)，最終形成“補(bǔ)臟通腑”學(xué)術(shù)思想。
　　2.“補(bǔ)臟通腑”學(xué)術(shù)思想闡釋:老師認(rèn)為當(dāng)從“物質(zhì)基礎(chǔ)”不足和“功能活動(dòng)”低下認(rèn)識(shí)“臟病”，從“代謝障礙”來(lái)認(rèn)識(shí)“腑病”?！拔镔|(zhì)基礎(chǔ)”不足和“功能活動(dòng)”低下揭示

6、了“臟虛”的本質(zhì)，“代謝障礙”則是“腑實(shí)”產(chǎn)生的原因，從臟腑虛實(shí)，升降失調(diào)中分析疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程?！拔迮K藏精氣而不瀉，六腑傳化物而不藏”，臟精固密，腑氣暢通，三焦氣機(jī)暢達(dá)，正氣旺盛，邪氣不侵，陰陽(yáng)升降有序，人體健康無(wú)病，反之，百病由生。三焦為人體之大腑，五臟六腑及奇恒之腑分居其中，老師認(rèn)為“一處結(jié)，處處結(jié)”，上中下三焦不通是臟腑功能異常的必然結(jié)果，有“臟虛”導(dǎo)致不通，也有“標(biāo)實(shí)”導(dǎo)致不通，為達(dá)到“一處通，處處通”，必然暢通三焦，根據(jù)臟

7、腑位居三焦的不同，補(bǔ)臟以扶助正氣，通腑以祛除邪氣，補(bǔ)益心肺，宣暢上焦;健脾益氣，和胃降逆，斡旋中焦;調(diào)補(bǔ)肝腎，降濁疏利，清理下焦，達(dá)到“清陽(yáng)歸五臟，濁陰歸六腑”療效。
　　3.“補(bǔ)臟通腑”的臨床實(shí)踐:老師臨證實(shí)踐中補(bǔ)五臟，注重正氣來(lái)復(fù)，以脾胃為中心，“執(zhí)中央，運(yùn)四旁”;注重培補(bǔ)腎元，“固腎氣，增動(dòng)力”;“補(bǔ)肺氣，防外患”，以未病先防或既病防變;“補(bǔ)氣陰，寧心神”以安定五臟六腑之大主;“疏柔肝，養(yǎng)氣血”，注重氣血和調(diào)。通六腑，重在調(diào)

8、暢三焦，通泄三焦之蘊(yùn)滯，治法與方藥皆應(yīng)順從臟腑宜升或宜降之性，應(yīng)用中當(dāng)“和陰陽(yáng)，調(diào)升降”，“暢三焦，通腑氣”。補(bǔ)臟通腑，孰輕孰重，貴在辨證，臨證中當(dāng)根據(jù)臟腑不同特點(diǎn)，通補(bǔ)結(jié)合，升清降濁。根據(jù)三焦特性，通過(guò)宣暢上焦、斡旋中焦、通降下焦，三焦分治，補(bǔ)臟通腑，通補(bǔ)結(jié)合。
　　4.“補(bǔ)臟通腑”的處方用藥規(guī)律:
　　①老師注重扶正固本，扶助正氣，善用參類。擅長(zhǎng)使用西洋參、紅參、太子參及黨參，強(qiáng)調(diào)用參時(shí)必須根據(jù)病情需要，選用不同的參。健

9、脾調(diào)氣，善用經(jīng)驗(yàn)方“芪苡四君子湯”健脾益氣，利水滲濕，“沉蘇四逆散”升清降濁，調(diào)暢氣機(jī)，“消脹理氣湯”以降促升。
　?、谝鏆怵B(yǎng)陰，以“玉屏風(fēng)散”補(bǔ)肺氣，宣上焦，“生脈飲”補(bǔ)氣陰，寧心神，“升降散”宣上焦，通下焦，上下同治。
　?、圩萄a(bǔ)肝腎，重鎮(zhèn)固澀同施。以“固腰四味”強(qiáng)腰固腎、“縮尿四味”、“消白四味”益腎縮泉固精;“三膠飲”填精益髓，滋補(bǔ)肝腎;“降壓四味”滋腎柔肝，協(xié)同“重鎮(zhèn)四味”平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)心安神，潛陽(yáng)降壓;“利尿三味”

10、通下焦，利濕濁，給邪去路，“潤(rùn)導(dǎo)三味”養(yǎng)血益腎，潤(rùn)導(dǎo)降濁，使?jié)岫九判埂?br>　?、茯?yàn)方集錦是老師家傳及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)匯總精華，臨證應(yīng)用中“有是證，用是方”。“咳痰四味”、“軟堅(jiān)散結(jié)五味”、“平化飲”、“化瘀三味”、“活血三味”、“鎮(zhèn)痛飲”、“四蟲飲”，廣泛應(yīng)用于化痰止咳、軟堅(jiān)散結(jié)消瘤、活血化瘀、搜風(fēng)通絡(luò)、化瘀止痛諸法之中，用于治療咳喘、各種腫瘤、冠心病、風(fēng)濕關(guān)節(jié)病等多種病癥。
　?、堇蠋熅飞┦菍?duì)家傳經(jīng)驗(yàn)的繼承和發(fā)揚(yáng)，成為老師治療疑

11、難重癥的特色方劑。如“益氣活血解毒散”治療慢性腎衰，“醒神開竅散”治療神昏竅閉之證，“通絡(luò)消瘤含化散”治食道癌，“疳積散”治療兒科郁積諸證，療效卓越。
　　專病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)方面:
　　1.對(duì)慢性腎衰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí):老師運(yùn)用三焦理論辨治慢性腎衰，認(rèn)為本病以肺脾腎虧虛為本，以水濕濁毒瘀血彌漫三焦為標(biāo)。肺脾腎虧虛決定疾病的發(fā)生發(fā)展演變，水濕濁毒瘀血彌漫三焦是病機(jī)演變關(guān)鍵。
　　2.治療慢性腎衰經(jīng)驗(yàn):分三焦論治，扶正固腎解毒治療慢

12、性腎衰。
　?、俳∑⒑臀?，斡旋中焦，氣血充足是基礎(chǔ):將慢性腎衰中焦失調(diào)表現(xiàn)出的諸多癥狀，歸納為中焦證，分為脾虛濕阻和濕熱停滯二型。脾虛濕阻型，治以健脾化濕，方以扶正固腎湯、消脹理氣湯、利尿三味化裁;濕熱中阻型，治以清熱利濕，方以黃連溫膽湯、左金丸、制酸三味加減。
　?、谡{(diào)補(bǔ)心肺，補(bǔ)益肝腎，五臟協(xié)調(diào)是關(guān)鍵:上焦為心肺所主，為水氣代謝之上源，水汽代謝失常致上焦不通，補(bǔ)益心肺宣暢上焦以固本。上焦證分為肺氣不固和心氣不足二型。肺氣不

13、固型治當(dāng)益氣固表，兼加痰濁佐以化痰利水，方以玉屏風(fēng)散、咳痰四味化裁。心氣不足型當(dāng)補(bǔ)氣養(yǎng)陰，兼有瘀血水濕，當(dāng)活血利水，方以生脈飲、化瘀三味、利尿三味化裁。肝腎虧虛，既可出現(xiàn)陰虛陽(yáng)亢于上，又可出現(xiàn)腎虛不固，精微外泄，下焦疏泄不利，濁毒停滯的下焦證。針對(duì)陰虛陽(yáng)亢型，治以平肝潛陽(yáng)，采用重鎮(zhèn)四味、降壓四味、生脈飲化裁。腎虛不固型，治以益腎固澀，益精填髓，利濕化濁。
　?、鄄〖昂笃冢贤ㄏ?，疏暢三焦:慢性腎衰日久，濕濁久稽，彌漫三焦，升清降

14、濁失司，出現(xiàn)濁毒彌漫三焦證，是本病晚期發(fā)展的必然趨勢(shì)。治當(dāng)健脾化濕，宣清導(dǎo)濁，活血利水，方以宣清導(dǎo)濁湯、活血三味、扶正固腎湯、利尿三味化裁。
　?、芊稣舛緫?yīng)貫穿治療慢性腎衰始終:老師認(rèn)為祛除蘊(yùn)滯三焦的水濕濁毒瘀血，是治療慢性腎衰的必然措施，五臟虧虛是本，水濕濁毒瘀血停滯為標(biāo)，扶正解毒應(yīng)貫穿治療慢性腎衰始終?！耙鏆饣钛舛旧ⅰ崩蠋熓侵委熉阅I衰經(jīng)驗(yàn)方，與湯劑協(xié)同使用。
　　3.慢性腎衰用藥規(guī)律研究:基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件，

15、對(duì)姚樹錦教授治療慢性腎衰的289首方劑進(jìn)行“頻次統(tǒng)計(jì)”、分類計(jì)算、組方規(guī)律分析，得到老師治療慢性腎衰的方劑藥物模式頻次29種，藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則32組，與學(xué)生總結(jié)老師用藥規(guī)律一致，充分顯示出老師用藥顯性經(jīng)驗(yàn)。藥物間關(guān)聯(lián)系數(shù)大于0.03的藥物組合13組，這些組合中，所用藥物大部分為精品藥材，反映出治療慢性腎衰所用精品散劑的隱性規(guī)律。藥物核心組合15組，聚類推演出新處方8首，是對(duì)老師用藥經(jīng)驗(yàn)的深層次挖掘，顯示老師顯性經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，挖掘出老師使用而未

16、被總結(jié)出的隱性經(jīng)驗(yàn)。
　　臨床研究方面:
　　1.目的:通過(guò)對(duì)老師“補(bǔ)臟通腑”學(xué)術(shù)思想的學(xué)習(xí)和總結(jié)，為了更好繼承老師治療慢性腎衰經(jīng)驗(yàn)，將老師的扶正固腎解毒法應(yīng)用于臨床進(jìn)行研究觀察，在實(shí)踐中進(jìn)行了療效觀察，達(dá)到學(xué)以致用的目的。
　　2.方法:采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的研究方法，選擇慢性腎衰功能衰竭病例76例，采用EXCEL隨機(jī)數(shù)字法，按1∶1比例，根據(jù)其就診順序，隨機(jī)分配為觀察組(n=38)和對(duì)照組(n=38)。治療組予以采

17、用老師“扶正固腎湯”合“益氣活血解毒散”治療方法，對(duì)照組予以口服“尿毒清顆粒”，觀察兩組療效。治療周期為3月，分別在治療前、治療1月、2月、3月后，記錄癥狀積分、檢測(cè)血肌酐、尿素氮、腎小球?yàn)V過(guò)率、血尿酸、血漿白蛋白、總膽固醇、甘油三酯，進(jìn)行療效分析。
　　3.結(jié)果:
　　①兩組患者臨床療效對(duì)比:治療組34例，顯效9例(26.47％)，有效8例(23.53％)，穩(wěn)定13例(38.24％)，無(wú)效4例(11.76％)，總有效率88

18、.23％。對(duì)照組33例，顯效2例(6.06％)，有效5例(15.15％)，穩(wěn)定8例(24.24％)，無(wú)效18例(54.54％)，總有效率45.45％。兩組比較臨床療效的構(gòu)成有顯著差異（秩和檢驗(yàn)，P＜0.05）:兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2檢驗(yàn)，P＜0.05)。
　?、趦山M治療前后中醫(yī)證候療效對(duì)比:完成實(shí)驗(yàn)治療組34例，痊愈4例(11.8％)，顯效8例(23.53％)，有效19例(55.88％)，無(wú)效3例(8.82％)，總

19、有效率91.18％。完成實(shí)驗(yàn)對(duì)照組33例，痊愈0例，顯效3例(9.09％)，有效16例(48.48％)，無(wú)效14例(42.42％)，總有效率57.57％。兩組比較中醫(yī)證候有顯著差異（秩和檢驗(yàn)，P＜0.05）;兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2檢驗(yàn)，P＜0.05)。
　?、蹆山M治療前后癥狀積分變化對(duì)比:在治療前及治療1個(gè)月時(shí)治療組和對(duì)照組患者的疲倦乏力、面浮肢腫、肢體困重、納呆嘔惡、腰酸膝軟、畏寒肢冷、面色晦滯、腰痛、脘腹脹滿、

20、夜尿清長(zhǎng)癥狀改善差異不明顯(p＞0.05)，在治療2個(gè)月后及治療3個(gè)月后治療組和對(duì)照組患者的疲倦乏力、面浮肢腫、納呆嘔惡、腰酸膝軟、畏寒肢冷、面色晦滯、腰痛、夜尿清長(zhǎng)癥狀改善差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。治療組治療后肢體困重、脘腹脹滿、口中粘膩、皮膚瘙癢、尿少色黃、大便不實(shí)、大便干結(jié)等癥狀積分與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩組組治療方案對(duì)受試者口中粘膩、皮膚瘙癢等癥狀改善差異均不明顯(p＞0.05)。說(shuō)明治療組治療方案對(duì)于疲倦

21、乏力、面浮肢腫、納呆嘔惡、腰酸膝軟、畏寒肢冷、面色晦滯、腰痛、夜尿清長(zhǎng)癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組，兩組對(duì)于肢體困重、脘腹脹滿、口中粘膩、皮膚瘙癢、尿少色黃、大便不實(shí)、大便干結(jié)等癥狀均有改善，兩組治療差異不明顯。
　　④兩組生化指標(biāo)對(duì)比:針對(duì)血肌酐、尿素氮、腎小球?yàn)V過(guò)率、血尿酸、血漿白蛋白、總膽固醇、甘油三酯指標(biāo)，兩組治療前比較P＞0.05;同組治療3月后，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組與對(duì)照組治療后，比較P＜0.01，治療組

22、優(yōu)于對(duì)照組。
　　4.結(jié)論:
　　①“扶正固腎湯”合“益氣活血解毒散”對(duì)于慢性腎衰患者的癥狀、血肌酐、尿素氮、腎小球?yàn)V過(guò)率、血尿酸、血漿白蛋白、總膽固醇、甘油三酯均有明顯改善，與對(duì)照組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。
　?、诶蠋熞匀估碚摫嬷温阅I衰，運(yùn)用“補(bǔ)臟通腑”學(xué)術(shù)思想，采用扶正固腎解毒法進(jìn)行治療，具有較好的臨床實(shí)用性。
　　研究成果:
　　在師承學(xué)習(xí)3年期間，有幸得到老師悉心指導(dǎo)，通過(guò)研讀經(jīng)