乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的病理特征及其與IL-1α相關(guān)性研究.pdf

1、研究背景
　　非哺乳期乳腺炎(non-puerperal mastitis， NPM)是一種乳腺良性炎癥性疾病，目前被認(rèn)為是一種診療較為棘手的良性乳腺疾病。其病因不清，病程漫長，反復(fù)發(fā)作，甚至造成切除乳房等不良結(jié)果，嚴(yán)重影響了眾多女性患者的身心健康。目前臨床上通常將非哺乳期乳腺炎分為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（mammary ductectasia，MDE，也有人稱乳腺導(dǎo)管周圍炎periductal mastitis，PDM）與肉芽腫性小葉性

2、乳腺炎(granulomatous lobularmastitis，GLM)兩種類型。
　　乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥(MDE)多發(fā)生于成年女性，其主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的非周期性乳腺疼痛、乳頭溢液，常伴有乳頭內(nèi)陷、乳房腫塊、乳暈下膿腫或乳暈旁膿腫，伴或不伴紅腫、發(fā)熱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膿腫破潰，進(jìn)而形成一個甚至多個瘺管、竇道等，屬于難治性乳腺良性疾病。近年來該病的發(fā)病率日益上升。
　　乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥最初是由Bloodgood在1923年提出

3、。而后Haagensen在1951年首次應(yīng)用了“導(dǎo)管擴(kuò)張癥”來命名這種臨床表現(xiàn)的疾病。這種特征的疾病，還被稱為閉塞性乳腺炎、靜脈曲張性腫瘤、漿細(xì)胞性乳腺炎、粉刺性乳腺炎、導(dǎo)管周圍炎和乳腺分泌性疾病等。1983年Dixon通過回顧性分析認(rèn)為乳腺導(dǎo)管周圍炎發(fā)生于乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張之前，而且是這種疾病的最初表現(xiàn)，于是提出PDM和MDE都是發(fā)生在乳腺的主導(dǎo)管，可能反映了同一種疾病過程中的不同階段。隨后有學(xué)者認(rèn)同了這種觀點(diǎn)，認(rèn)為乳腺導(dǎo)管周圍炎其實是乳腺

4、導(dǎo)管擴(kuò)張癥初期的主要病理表現(xiàn)。由此，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥MDE通常又被乳腺專家們稱為乳腺導(dǎo)管周圍炎PDM。盡管少數(shù)學(xué)者認(rèn)為這根本就是兩種病因不同的獨(dú)立的疾病，目前仍然遵循多數(shù)人的觀點(diǎn)。
　　本病目前缺乏規(guī)范統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。早在1951年Haagensen提出乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥這一概念時，他也將這種疾病進(jìn)行了臨床分期，并且認(rèn)為不同的病期具有不同的病理學(xué)特征，而且在同一個組織中可能會出現(xiàn)各期并存的現(xiàn)象。1969年AbramsonDJ也提出該疾病

5、的發(fā)生發(fā)展是分階段進(jìn)行的，并對該病進(jìn)行了臨床分期，對不同時期的臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)特征進(jìn)行了詳細(xì)的描述。目前，國內(nèi)外學(xué)者對于本病的臨床分期主要有兩種，一種是根據(jù)疾病的病程分為三期:急性期、亞急性期和慢性期。更多學(xué)者結(jié)合臨床表現(xiàn)和病理特征將其分為四期，名稱有時不一致，但標(biāo)準(zhǔn)大致相似:隱匿期（也有稱導(dǎo)管擴(kuò)張期）、腫塊期（又稱炎塊期）、膿腫期和竇道期（又稱瘺管期）。
　　病理學(xué)診斷是確診該病的金標(biāo)準(zhǔn)，但關(guān)于其病理特征的描述目前卻缺乏統(tǒng)一

6、的規(guī)范。早在1952年Frantz和其團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)在導(dǎo)管擴(kuò)張癥早期，乳頭下方和乳暈區(qū)的終末導(dǎo)管明顯擴(kuò)張，內(nèi)容物主要是脂質(zhì)和細(xì)胞碎屑。導(dǎo)管上皮仍然規(guī)整，沒有明顯的炎癥表現(xiàn)。AbramsonDJ則根據(jù)病情進(jìn)展將病理特征進(jìn)行了詳細(xì)地描述，認(rèn)為疾病發(fā)生過程中導(dǎo)管上皮不斷增生。但他的病理描述引起了許多爭議。例如Haangensen認(rèn)為導(dǎo)管上皮不是增生而是擴(kuò)張變薄。Tedeschi則相信萎縮是上皮的基本變化，但在分泌的過程中上皮還會增生。Frantz發(fā)

7、現(xiàn)在存在初乳樣細(xì)胞和泡沫細(xì)胞的導(dǎo)管擴(kuò)張的病人中，上皮細(xì)胞出現(xiàn)增生或頂端分泌，導(dǎo)管內(nèi)容物主要是晶狀體核無定形的碎片和殘骸。至今爭議不休。
　　肉芽腫性小葉性乳腺炎的臨床表現(xiàn)與乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥相似，因而通過臨床體檢和影像學(xué)檢查容易將兩者混淆。于是以國內(nèi)許多乳腺專家們提出，非哺乳期乳腺炎的分類診斷需要引起廣泛關(guān)注。并指但由于目前多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然停留在非哺乳期乳腺炎與乳腺慢性炎癥二者不分的階段，導(dǎo)致許多情況下將乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥與肉芽腫性小葉性

8、乳腺炎等多種疾病混淆的情況。由于疾病不同，治療不同，因此誤診、誤治給病人帶來了極大的痛苦。規(guī)范病理診斷成為目前亟待解決的問題。
　　關(guān)于乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的病因目前尚不明確。Haagenson在首次定義這種疾病時總結(jié)了這種疾病的臨床動態(tài)變化特征:乳暈下的集合管擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)容物堆積，隨著病情的進(jìn)展，導(dǎo)管進(jìn)一步擴(kuò)張，最終引發(fā)導(dǎo)管破裂，內(nèi)容物溢出，牽扯多個導(dǎo)管，引起導(dǎo)管周圍組織炎癥，甚至形成膿腫。這就是所謂的“阻塞學(xué)說”。Haagensen

9、強(qiáng)調(diào)了是由于阻塞導(dǎo)致導(dǎo)管上皮停止增生發(fā)生角化和導(dǎo)管擴(kuò)張變細(xì)變扁平是該病發(fā)生的主要原因。后來許多學(xué)者紛紛研究導(dǎo)管擴(kuò)張癥的病因所在，眾說紛紜。許多假說應(yīng)運(yùn)而生。有研究認(rèn)為可能與內(nèi)源性或外源性機(jī)械性因素相關(guān)，如乳頭的畸形，先天性乳頭或乳管發(fā)育不良，導(dǎo)管內(nèi)皮的增生，導(dǎo)管上皮腫瘤或囊腫等等。也有報道認(rèn)為是某些因素導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)過多的分泌物分泌障礙。有研究認(rèn)為可能是由于激素的紊亂有關(guān)，但缺乏深入的探究。Rodman和Ingleby則認(rèn)為這種疾病可能是某

10、種酶降解了在非哺乳期女性的乳腺中由于某種機(jī)制分泌的初乳樣結(jié)構(gòu)而造成的。Tedechi等認(rèn)為與化學(xué)刺激有關(guān)。而分泌物分泌到周圍組織中的機(jī)制有報道認(rèn)為可能與上皮細(xì)胞的貯存、局灶的感染或局部外傷包括手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。眾多假說中支持“阻塞學(xué)說”者了無幾人，更沒有人繼續(xù)深入研究這種可能的根本所在。直到1983年，Dixon提出了與Haagensen相反的觀點(diǎn)，他認(rèn)為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥是從導(dǎo)管周圍炎癥開始的，導(dǎo)管擴(kuò)張是結(jié)果。1989年，Dixon再次提出細(xì)

11、菌尤其是厭氧菌可能在初期發(fā)生乳腺導(dǎo)管周圍炎時起到一定的作用，但這種導(dǎo)管周圍炎的確切發(fā)生原因不得而知。關(guān)于該病是否源于細(xì)菌入侵、外源性感染，至今仍然存在爭議。近30年來，有研究提出高泌乳素與本病的發(fā)生具有相關(guān)性，也有研究認(rèn)為吸煙是該病發(fā)生的危險因素，還有報道提出該病可能與自身免疫相關(guān)?，F(xiàn)在研究更傾向于其發(fā)病可能是在基礎(chǔ)病變的基礎(chǔ)之上，有其他多種因素共同作用的結(jié)果，在病變不同階段表現(xiàn)出不同的病理、乃至生物學(xué)變化，需要對疾病病因探討更加深入。

12、
　　學(xué)者普遍認(rèn)為該病發(fā)病過程會伴有導(dǎo)管及其周圍組織結(jié)構(gòu)一系列變化:導(dǎo)管擴(kuò)張，進(jìn)而破裂，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，最終形成肉芽腫，導(dǎo)管周圍發(fā)生纖維化等。在這一過程中，促炎性細(xì)胞的感知、產(chǎn)生及釋放是構(gòu)建起宿主防御的一個重要步驟。
　　在眾多免疫因子中，IL-1家族的細(xì)胞因子不僅誘導(dǎo)炎癥，還調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞的反應(yīng)，維持著內(nèi)穩(wěn)定和新陳代謝的平衡。其中IL-1α和IL-1β作為重要的炎癥因子已被眾多研究證實具有激活炎癥反應(yīng)發(fā)生的作用。有研究認(rèn)為痤

13、瘡的發(fā)生是源于毛囊皮脂腺上皮的擴(kuò)張、內(nèi)容物堆積，進(jìn)而造成上皮細(xì)胞的過度角化，產(chǎn)生局部炎癥。研究發(fā)現(xiàn)早期痤瘡患者皮膚的上皮細(xì)胞內(nèi)IL-1α含量明顯升高，據(jù)此推斷IL-1α可能在痤瘡早期誘導(dǎo)上皮過度角化進(jìn)而誘導(dǎo)早期炎癥的發(fā)生有一定的推動作用。鑒于乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥與痤瘡在某些機(jī)制上存在相似之處，進(jìn)一步研究免疫因子在誘導(dǎo)導(dǎo)管上皮角化和誘發(fā)乳腺導(dǎo)管周圍炎癥發(fā)生過程中的作用機(jī)制意義重大。
　　基于以上背景，本研究根據(jù)目前應(yīng)用較多的乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥

14、的臨床分期將乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥分為四期，通過對乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥不同臨床分期的病理特征進(jìn)行總結(jié)歸納，并對IL-1α在乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥不同臨床分期的表達(dá)差異進(jìn)行研究，以期發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的病理特征以及IL-1α與乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥病因的相關(guān)性，為后續(xù)的診斷及治療提供一些參考及應(yīng)用價值。
　　研究目的
　　本研究通過對臨床病理確診為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的病人進(jìn)行臨床分期，1、總結(jié)不同臨床分期的不同病理特征;2、通過測定IL-1α在乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的

15、不同臨床分期中的表達(dá)，探究IL-1α與乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥病因的相關(guān)性;3、測定IL-1α在乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥泌乳素分泌正常組與高泌乳素組的表達(dá)差異，探究IL-1α與泌乳素的相關(guān)性及高泌乳素與乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的相關(guān)性，為探討乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的病因提供線索。
　　研究方法
　　1.研究對象
　　本研究選取山東大學(xué)第二醫(yī)院自2011年4月-2016年11月入住乳腺外科的病理確診為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和肉芽腫性小葉性乳腺炎的非哺乳期乳腺炎患者共

16、155人(n=155)。其中乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥患者124人，肉芽腫性小葉性乳腺炎患者31人，發(fā)病時間為3天至數(shù)月不等。通過查閱病歷原始資料，復(fù)習(xí)病理切片，結(jié)合患者入院查體、輔助檢查及病理表現(xiàn)，根據(jù)目前常用的臨床分期方式將乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥病人分為四期，分別是隱匿期21人，腫塊期36人，膿腫期47人，竇道期20人。所有患者年齡自16歲至62歲，中位年齡34歲。采取內(nèi)部對照。
　　2.資料收集
　　復(fù)習(xí)HE切片，進(jìn)行臨床分期。將所有病人

17、的病理HE染色切片由本院病理科專業(yè)醫(yī)生，重新進(jìn)行復(fù)核、總結(jié)，歸納不同臨床分期及病理類型的不同病理特征。
　　3.采用免疫組化兩步法，進(jìn)行IL-1α表達(dá)水平檢測。
　　4.由兩名病理科專家以“背靠背”方式對染色結(jié)果進(jìn)行評定，確定IL-1α的染色強(qiáng)度及范圍，進(jìn)行評分。然后對免疫組化結(jié)果根據(jù)不同臨床分期進(jìn)行歸納總結(jié)，分析IL-1α在乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥不同臨床分期中的表達(dá)水平。
　　5.應(yīng)用羅氏電化學(xué)發(fā)光檢測系統(tǒng)對30例乳腺導(dǎo)管擴(kuò)

18、張患者外周血血漿泌乳素水平進(jìn)行檢測。
　　6.統(tǒng)計學(xué)分析:用spss17.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，用卡方檢驗和回歸分析對乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥不同臨床分期中IL-1α的表達(dá)差異進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有檢驗結(jié)果均為雙側(cè)。P＜0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.01認(rèn)為具有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。
　　結(jié)果
　　1.乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥不同臨床分期下的臨床表現(xiàn)及病理特征
　　隱匿期
　　臨床表現(xiàn):此期可以伴或不伴有明顯的炎癥臨床

19、表現(xiàn)，多伴有乳房脹痛或輕度觸痛，乳頭可有溢液，查體可發(fā)現(xiàn)直徑多數(shù)小于2.0cm的囊性腫塊。乳頭后方可捫及乳管增粗，擠壓乳頭，可有“奶酪”或“粉刺”樣物質(zhì)被擠出，也可以是乳汁樣或帶有血跡的液體。
　　病理特征:乳腺導(dǎo)管明顯擴(kuò)張，導(dǎo)管壁襯覆單層立方或扁平上皮細(xì)胞，上皮細(xì)胞可脫落或消失，無明顯上皮增生或頂泌汗腺化生的改變。擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)有時可見內(nèi)容物，有的是紅染顆粒狀濃稠物質(zhì)，也可能是菱形脂肪酸結(jié)晶，或泡沫細(xì)胞，還可有碎片、殘骸等等;壁上皮

20、細(xì)胞有的排列開始紊亂甚至缺失;管壁周圍纖維組織增生，有的發(fā)生透明變性，并可有輕度炎癥反應(yīng)，即局部可發(fā)現(xiàn)少量淋巴細(xì)胞。
　　腫塊期
　　臨床表現(xiàn):此期可有明顯的炎癥臨床表現(xiàn)，可伴有乳頭內(nèi)陷，也可伴有乳房腫塊或皮膚紅腫，多數(shù)位于乳暈區(qū)。腫塊直徑多超過2.0cm。
　　病理特征:導(dǎo)管內(nèi)積聚物較隱匿期明顯增多，有的導(dǎo)管壁已經(jīng)破壞，導(dǎo)管內(nèi)積聚物漏出管腔進(jìn)入周圍間質(zhì)。乳腺導(dǎo)管大多數(shù)已經(jīng)消失;殘存導(dǎo)管壁周圍多量炎性細(xì)胞浸潤，如淋巴細(xì)

21、胞。漿細(xì)胞和組織細(xì)胞即巨噬細(xì)胞明顯增多，中性粒細(xì)胞稀疏可見，偶爾發(fā)現(xiàn)有嗜酸性粒細(xì)胞，間質(zhì)纖維組織增生，彈力纖維增多。此期炎癥因漿細(xì)胞增多因而常被稱為“漿細(xì)胞性乳腺炎”。
　　膿腫期
　　臨床表現(xiàn):繼發(fā)于腫塊期后的急性炎癥反應(yīng)期。此期乳暈周圍皮膚多伴有紅腫，乳暈區(qū)常可捫及伴有波動感的腫塊，腫塊直徑往往超過2.0cm，局部明顯觸痛，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)可有腫大。
　　病理特征:導(dǎo)管不復(fù)存在，可見多個膿腫區(qū)，淋巴細(xì)胞數(shù)量與腫塊期相

22、當(dāng)，破碎的中性粒細(xì)胞和組織細(xì)胞明顯增多，且數(shù)量相當(dāng)，漿細(xì)胞仍然存在，但較腫塊期略減少，嗜酸性粒細(xì)胞較腫塊期略有增多，間質(zhì)彈力纖維與腫塊期一樣，均明顯增厚。
　　竇道期
　　臨床表現(xiàn):膿腫破潰后，或膿腫切開引流后形成瘺管或竇道，病程較長，遷延不愈。
　　病理特征:膿腫區(qū)消失，破碎的中性粒細(xì)胞和組織細(xì)胞數(shù)量與膿腫期相當(dāng)，但逐漸分散，不再聚集，漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞減少。
　　2.GLM的臨床表現(xiàn)及病理特征
　　肉

23、芽腫性小葉性乳腺炎
　　臨床表現(xiàn):與乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的腫塊期和膿腫期較為相似。
　　鏡下病理特征:輕度炎癥者，小葉中仍然可見導(dǎo)管和腺泡成分，終末導(dǎo)管可有擴(kuò)張，管腔內(nèi)可空虛，也可有壞死物質(zhì)填充或形成膿腫，導(dǎo)管周邊聚集多量炎性細(xì)胞，如淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和多核巨噬細(xì)胞等，導(dǎo)管及腺泡上皮可萎縮。炎癥嚴(yán)重者管壁破壞或消失。病變常?？扇诤?，形成大片炎癥區(qū)域或化膿性肉芽腫病灶，并可見多個膿腫區(qū)，部分區(qū)域也可見導(dǎo)管上皮增生，常有炎

24、細(xì)胞浸潤。炎癥區(qū)域炎細(xì)胞以淋巴細(xì)胞浸潤為主，可見多量中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞核多核巨細(xì)胞，多核巨細(xì)胞為朗格漢斯型，有的可見嗜酸性粒細(xì)胞。多數(shù)病例膿腫形成空泡，可有脂肪壞死，但無干酪樣壞死。間質(zhì)內(nèi)可有纖維組織增生。有時可伴發(fā)導(dǎo)管擴(kuò)張癥。
　　3.免疫組化IL-1α表達(dá)情況
　　隱匿期:可見多量導(dǎo)管擴(kuò)張，擴(kuò)張導(dǎo)管上皮細(xì)胞呈陽性表現(xiàn)，擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)容物也呈陽性著色。間質(zhì)內(nèi)可見散在呈陽性表現(xiàn)的巨噬細(xì)胞。
　　腫塊期:擴(kuò)張導(dǎo)

25、管幾乎消失，視野內(nèi)散在大量陽性著色的巨噬細(xì)胞和多核巨噬細(xì)胞，大量漿細(xì)胞也呈陽性表現(xiàn)。偶爾可見到的殘存的導(dǎo)管，上皮細(xì)胞呈陽性著色，推斷可能部分區(qū)域仍為隱匿期，兩期共存。
　　膿腫期:殘存擴(kuò)張導(dǎo)管上皮細(xì)胞呈現(xiàn)陽性表達(dá)，漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞較多陽性表現(xiàn)，考慮可能三期共存。
　　竇道期:陽性表達(dá)的導(dǎo)管上皮細(xì)胞少見，呈陽性表達(dá)的漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞數(shù)量明顯減少，推斷，有可能炎癥的高峰期已過。
　　肉芽腫性小葉性乳腺炎:導(dǎo)管上皮明顯被破壞

26、，殘存的上皮細(xì)胞可見陽性表達(dá)，同時可發(fā)現(xiàn)漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞呈陽性表達(dá)。
　　4.免疫組織化學(xué)染色病理學(xué)評分結(jié)果
　　病理科兩名專家在不了解病人臨床情況的前提下，以“背靠背”方式各自按照改良的Harvey評分標(biāo)準(zhǔn)評價IL-1α免疫組化特異性染色結(jié)果。顯示:隨著病情從隱匿期到竇道期的進(jìn)展，IL-1α在導(dǎo)管上皮細(xì)胞內(nèi)的陽性表達(dá)率呈下降趨勢(P＜0.001)，而IL-1α在巨噬細(xì)胞中的陽性表達(dá)率呈上升趨勢(P＜0.05)。
　　

27、30名乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥病人進(jìn)行血漿泌乳素水平檢測，將其分為兩組（正常組19人，異常組11人），發(fā)現(xiàn)IL-1α在兩組病人中的表達(dá)雖然無統(tǒng)計學(xué)差異（上皮細(xì)胞中P=0.327，巨噬細(xì)胞中P=0.417，漿細(xì)胞中P=1），但I(xiàn)L-1α在上皮細(xì)胞中的陽性表達(dá)率高泌乳素組(90.9％)明顯高于泌乳素正常組(26.3％)。
　　結(jié)論
　　1、不同的臨床表現(xiàn)及病理特征為臨床診斷提供更詳細(xì)的依據(jù)。
　　1.1乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥與肉芽腫性小葉性

28、乳腺炎具有不同的病理特征;
　　1.2乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥不同臨床分期，病理特征不同。
　　2、 IL-1α與乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的病因相關(guān)。
　　2.1 IL-1α在乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥隱匿期上皮細(xì)胞的高表達(dá)，隨病情進(jìn)展，表達(dá)降低，提示其與疾病初期誘導(dǎo)上皮過度角化及早期炎癥的發(fā)生相關(guān);
　　2.2 IL-1α在乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥巨噬細(xì)胞中的表達(dá)，與疾病呈正相關(guān)，提示其與疾病的發(fā)展相關(guān)。
　　3、 IL-1α與高泌乳素乳腺導(dǎo)管擴(kuò)