廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分析及疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究.pdf

1、研究目的： 我國于1998年12月制定下發(fā)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》以來，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象不斷擴(kuò)大，參保人員不斷增加，管理機(jī)制和有關(guān)規(guī)章制度不斷完善和發(fā)展。截至2007年底，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)1．8億入，全年基金收入2214．2億元，基金支出1551．7億元，醫(yī)療保險(xiǎn)基金大量沉積。廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度自2001年12月1日實(shí)施以來，參保人數(shù)從2002年的106．97萬人

2、，增加到2007年256．97萬人，增長幅度為140．23%。近期公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》的五項(xiàng)改革之一就是要不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，實(shí)行全民醫(yī)保。隨著參保人員和醫(yī)療保險(xiǎn)基金金額的不斷增加，醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)制度及配套措施成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究的目的旨在通過探索影響醫(yī)?；颊哔M(fèi)用因素，分析現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付的范圍和方式等的實(shí)施現(xiàn)狀以及是否合理，探討醫(yī)療保險(xiǎn)在減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

3、方面的積極作用，為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供決策依據(jù)。 資料： ①2005年7月1日-2006年12月31日廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門診特定項(xiàng)目參保病人的個(gè)人基本資料、就診信息、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)數(shù)據(jù)，共689305條記錄，其中住院信息記錄219579條，門診特定項(xiàng)目記錄469726條。 ②廣州市某三甲醫(yī)院2007年度42942例出院病例病案首頁數(shù)據(jù)庫。 ③廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心2004年07月-200

4、8年12月每月統(tǒng)籌基金支出數(shù)據(jù)。 方法： 應(yīng)用多元線性回歸分析探討影響醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療費(fèi)用的因素；應(yīng)用描述性分析、標(biāo)準(zhǔn)化方法、分層分析、兩樣本t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、方差分析等方法對醫(yī)保和非醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析；應(yīng)用壽命表、平均期望壽命計(jì)算部分病種疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；應(yīng)用ARIMA模型和指數(shù)平滑法對時(shí)間序列數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合和預(yù)測，并對殘差進(jìn)行自相關(guān)分析。采用北京華力醫(yī)星軟件技術(shù)有限公司開發(fā)的病例分型管理系統(tǒng)軟件（BSCCS-V2．0

5、）進(jìn)行病例分型；采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果： 1.醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付的公平性 1．1 統(tǒng)籌支付覆蓋面窄。在支付方面，普遍采取對住院患者給予統(tǒng)籌支付，而對普通門診從個(gè)人賬戶支付的付費(fèi)方式，這種所謂的“統(tǒng)帳結(jié)合”的結(jié)算方式可能導(dǎo)致參保人更易傾向住院治療疾病。2005社保年度門診特定項(xiàng)目就診人次為40．57萬，但實(shí)際被48530人利用，占參保人數(shù)的2．17%，人均利用次數(shù)為8．36次。醫(yī)保住院服務(wù)為

6、13．92萬人次，實(shí)際被95499人利用，人均住院次數(shù)為1．46次，占參保人數(shù)的4．27%。醫(yī)保門診特定項(xiàng)目和住院服務(wù)實(shí)際被109310人利用，占參保人數(shù)的4．88%。 按照衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)中心公布的醫(yī)療服務(wù)利用調(diào)查結(jié)果，2003年大城市兩周就診率為119．7‰，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)149．3‰，低于公費(fèi)醫(yī)療195．0‰和合作醫(yī)療213．6‰，高于無任何醫(yī)療制度保障者70．9‰。按照醫(yī)療服務(wù)利用調(diào)查計(jì)算，廣州醫(yī)保參保人員每兩周就診

7、人數(shù)為33．42萬人次。醫(yī)療保險(xiǎn)受惠的比例太低。 1．2 醫(yī)保基金大量沉淀與個(gè)人支付比例過高。2005社保年度廣州醫(yī)保住院患者個(gè)人支付比例為40．4%，醫(yī)?；颊呓?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重。然而，我國醫(yī)?；鸪恋砺食^30%，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌功能未能充分體現(xiàn)。 2.影響醫(yī)保住院患者費(fèi)用多因素分析 對醫(yī)保住院費(fèi)用進(jìn)行多元回歸分析，影響廣州醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用的因素按影響程度的大小排列依次為：住院天數(shù)、住院平均定額、是否超四倍定額、醫(yī)院級別

8、、年齡組、性別、在職狀態(tài)、疾病轉(zhuǎn)歸，決定系數(shù)R2為0．495。對影響因素進(jìn)行分類，住院天數(shù)、是否超四倍定額、醫(yī)院級別、年齡組、性別、在職狀態(tài)、疾病轉(zhuǎn)歸等7個(gè)因素均為患者或疾病的客觀因素，而住院平均定額為主觀（人為）因素。同一種疾病在不同定額的醫(yī)院住院診療，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用可能不同，參保人和醫(yī)院從統(tǒng)籌支付中得到的費(fèi)用可能也不一樣。 3.關(guān)于按住院平均定額結(jié)算的分析與討論 我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度采取統(tǒng)帳結(jié)合的模式，按服務(wù)

9、單元平均定額結(jié)算是醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的主要方式，分析發(fā)現(xiàn)住院平均定額是僅次于住院天數(shù)，影響住院費(fèi)用的主要因素之一，目前廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金通過住院定額支付占統(tǒng)籌支付總額的90%以上。住院定額的確定，除了與醫(yī)院級別有關(guān)以外，還與醫(yī)院以往收費(fèi)水平等存在較大關(guān)系，但并沒有一個(gè)確定住院定額的量化標(biāo)準(zhǔn)，同一疾病在不同級別的醫(yī)院或同級別的不同醫(yī)院診治，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人支付的費(fèi)用都不一樣。由于定額標(biāo)準(zhǔn)直接影響著定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償水平和經(jīng)濟(jì)收入，從而

10、影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保病人的的診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與醫(yī)保管理部門（政府）博弈過程中，可能通過分解診療次數(shù)來獲取利潤，或者有意突破定額標(biāo)準(zhǔn)，為來年定額調(diào)整做好準(zhǔn)備。2005社保年度住院患者中有5615人次（占普通住院人次的4．2%）只住院1天，不能排除醫(yī)院為套取定額而辦理假住院的嫌疑。而對于人均基本醫(yī)療費(fèi)用沒有達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可能采取提供過度醫(yī)療的行為，使平均住院費(fèi)用達(dá)到或接近定額標(biāo)準(zhǔn)，以免下一年度出現(xiàn)定額下降的情況。因此，合理的、公

11、平的住院平均定額標(biāo)準(zhǔn)的制訂顯得尤為重要。 4.關(guān)于單病種費(fèi)用和DRGs-PPS 疾病相關(guān)診斷預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)（DRGs-PPS）是當(dāng)前國際上公認(rèn)的比較先進(jìn)和科學(xué)的付費(fèi)方式，但受我國經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平等方面的影響，目前應(yīng)用DRGs作為結(jié)算工具還存在很多困難。目前，廣州醫(yī)保在?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院的?？撇^(qū)采用病種付費(fèi)方式，如對腫瘤、心血管、骨科內(nèi)固定術(shù)、器官移植等疾病，是對籠統(tǒng)的住院定額結(jié)算方式的調(diào)整和完善。但仍然存在不合理因

12、素，如對不同醫(yī)院的腫瘤病區(qū)采取不同定額，對所有腫瘤疾病采取同一定額，顯然不合理，DRGs為合理支付費(fèi)用提供了思路和實(shí)踐基礎(chǔ)。 單病種費(fèi)用分析顯示，不同病種間的費(fèi)用差別較大，同一病種不同病例分型、手術(shù)與非手術(shù)的住院費(fèi)用也有較大差異，研究表明影響患者住院費(fèi)用的因素，與作為國際上先進(jìn)的付費(fèi)管理手段DRGs-PPS所考慮的主要診斷、是否有合并癥、年齡、是否手術(shù)、治療結(jié)局及疾病嚴(yán)重程度等基本一致，認(rèn)為我國應(yīng)盡快建立DRGs區(qū)域研究中心，制

13、訂適合我國國情的DRGs-PPS。 5.關(guān)于人口老齡化 目前，參保人員在職與退休比約為3：1，住院患者中在職與退休比約為1：3，醫(yī)保統(tǒng)籌支付費(fèi)用在職與退休比也接近1：3，也就是說退休人員利用了約3/4的醫(yī)保統(tǒng)籌資金和住院醫(yī)療服務(wù)資源。隨著人口老齡化的不斷加劇，參保人員的結(jié)構(gòu)也會(huì)發(fā)生較大變化，由于退休人員不須個(gè)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，而對醫(yī)療服務(wù)的利用概率是在職人員的9倍，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)基金也面臨著較大的風(fēng)險(xiǎn)。建議國家通過稅收等政

14、策，建立起類似美國針對老齡人口的醫(yī)療保障計(jì)劃。 6.醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)化方法 本研究對一家三甲醫(yī)院2007年出院患者住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，回歸分析顯示9個(gè)因素對住院費(fèi)用有顯著影響，影響的強(qiáng)度依次為主要疾病治療天數(shù)、是否手術(shù)、病例分型、年齡、輸血次數(shù)、主要疾病治療效果、費(fèi)別、性別、搶救次數(shù)。決定系數(shù)R2為0．457。按照影響住院費(fèi)用的主要因素，是否手術(shù)和代表患者病情的病例分型對住院費(fèi)用進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。在其它條件一致的情況下，AB

15、型病例人均住院費(fèi)用低于CD型（t=72．354，P<0．001）；手術(shù)患者人均住院費(fèi)用高于非手術(shù)患者（t=61．92，P<0．001）。由于不同費(fèi)別A、B、C、D型病例所占比例不同，手術(shù)與非手術(shù)病例比例也不盡相同，在比較不同費(fèi)別患者人均住院費(fèi)用時(shí)，需按是否手術(shù)、病例分型標(biāo)準(zhǔn)化處理或分層分析。 7.醫(yī)?；颊吲c非醫(yī)?；颊?、不同地區(qū)醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用比較 8.疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究 9.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額的預(yù)測 結(jié)論

16、： ①需要進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和統(tǒng)籌支付的公平性。一是要擴(kuò)大統(tǒng)籌支付的范圍，如對普通門診也給予一定比例支付；二是要提高支付比例。 ②住院定額結(jié)算是影響醫(yī)保住院費(fèi)用的主要的影響因素，影響強(qiáng)度僅次于住院天數(shù)。住院定額結(jié)算的實(shí)質(zhì)是按人頭付費(fèi)方式，但不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院定額不同，沒有客觀標(biāo)準(zhǔn)，存在不合理性。建議建立區(qū)域性DRGs研究中心，以臨床路徑和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測算為基礎(chǔ)，制訂珠江三角洲地區(qū)的DRGs-PPS系統(tǒng)。 ③

17、不同地區(qū)醫(yī)保與非醫(yī)?；颊哔M(fèi)用比較顯示，同一醫(yī)院不同地區(qū)、不同費(fèi)別患者人均住院費(fèi)用有顯著性差異，提示支付制度和支付能力可能會(huì)影響醫(yī)生的診療行為，從而影響醫(yī)療費(fèi)用，適度從緊的醫(yī)保政策有利于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長。 ④是否手術(shù)和病例分型是影響患者住院費(fèi)用的主要因素，建議在DRGs-PPS建立之前，醫(yī)保住院統(tǒng)籌支付可按是否手術(shù)和不同病例分型區(qū)別支付。 ⑤在醫(yī)療保險(xiǎn)框架內(nèi)引入疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的概念及計(jì)算方法，探討醫(yī)療保險(xiǎn)政策對個(gè)人、社