藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目基本情況登記表

1、藥物臨床試驗(yàn)工程基本情況登記表備注：【1】受試 者費(fèi)用包括：受試者檢查費(fèi)、津貼、交通補(bǔ)貼等工程名稱：藥物臨床試驗(yàn)批件/備案號(hào)：注冊(cè)分類：試驗(yàn)藥物：劑型/規(guī)格：英文/拉丁文：商品名：2口國(guó)際口國(guó)內(nèi)方案編號(hào)：方案總例數(shù)：口參與 擬承接例數(shù)：試驗(yàn)藥物來(lái)源：口廠家提供 口其他承接科室：研究者：聯(lián)系 ：試驗(yàn)類型：口 II期臨床口山期臨床口1¥期臨床口隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)口上市后再觀察 口其他入組截至日期：試驗(yàn)觀察周期：隨訪次數(shù)：檢查費(fèi)用約：

2、元/例（稅后） 受試者費(fèi)用【1】： 口申辦者提供 口受試者自費(fèi) 口科室經(jīng)費(fèi)支出 受試者補(bǔ)貼：口有元/例（稅后）口無(wú) 備注：研究經(jīng)費(fèi)12］（稅后）：元/例是否聘請(qǐng)CRC 口是口否申辦方&CR0：申辦方聯(lián)系人/部門(mén)： 固定 ：工程經(jīng)理： 聯(lián)系方式：CRA： 聯(lián)系方式：組長(zhǎng)單位：PI:其他：涉及外資單位需人類遺傳辦批件 口是（請(qǐng)勾選以下辦理相關(guān)內(nèi)容）口否需辦理人遺辦相關(guān)流程內(nèi)容：口國(guó)際合作臨床試驗(yàn)工程備案口國(guó)際合作科學(xué)研究工程審批

3、□中國(guó)人類遺傳資源采集或出境審批口其他（具體工程名稱）： 12］研究經(jīng)費(fèi)包括：研究者勞務(wù)費(fèi) 研究經(jīng)費(fèi)包括：研究者勞務(wù)費(fèi)（70%）、醫(yī)院管理費(fèi) 、醫(yī)院管理費(fèi)（20%）、協(xié)調(diào)科室管理費(fèi) 、協(xié)調(diào)科室管理費(fèi) （10%）（如有） （如有）［3］稅費(fèi) 稅費(fèi):6%藥物臨床試驗(yàn)工程基本情況登記表備注：【1】受試 者費(fèi)用包括：受試者檢查費(fèi)、津貼、交通補(bǔ)貼等工程名稱：藥物臨床試驗(yàn)批件/備案號(hào)：注冊(cè)分類：試驗(yàn)藥物：劑型/規(guī)格：英文/拉丁文：商品名：2口國(guó)際口

4、國(guó)內(nèi)方案編號(hào)：方案總例數(shù)：口參與 擬承接例數(shù)：試驗(yàn)藥物來(lái)源：口廠家提供 口其他承接科室：研究者：聯(lián)系 ：試驗(yàn)類型：口 II期臨床口山期臨床口1¥期臨床口隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)口上市后再觀察 口其他入組截至日期：試驗(yàn)觀察周期：隨訪次數(shù)：檢查費(fèi)用約：元/例（稅后） 受試者費(fèi)用【1】： 口申辦者提供 口受試者自費(fèi) 口科室經(jīng)費(fèi)支出 受試者補(bǔ)貼：口有元/例（稅后）口無(wú) 備注：研究經(jīng)費(fèi)12］（稅后）：元/例是否聘請(qǐng)CRC 口是口否申辦方&

5、;CR0：申辦方聯(lián)系人/部門(mén)： 固定 ：工程經(jīng)理： 聯(lián)系方式：CRA： 聯(lián)系方式：組長(zhǎng)單位：PI:其他：涉及外資單位需人類遺傳辦批件 口是（請(qǐng)勾選以下辦理相關(guān)內(nèi)容）口否需辦理人遺辦相關(guān)流程內(nèi)容：口國(guó)際合作臨床試驗(yàn)工程備案口國(guó)際合作科學(xué)研究工程審批□中國(guó)人類遺傳資源采集或出境審批口其他（具體工程名稱）： 12］研究經(jīng)費(fèi)包括：研究者勞務(wù)費(fèi) 研究經(jīng)費(fèi)包括：研究者勞務(wù)費(fèi)（70%）、醫(yī)院管理費(fèi) 、醫(yī)院管理費(fèi)（20%）、協(xié)調(diào)科室管理費(fèi) 、協(xié)調(diào)科