天津市醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理辦法

1、天津市醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理辦法(試行)第一章 總 則第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理工作，提升審核管理效能，促進(jìn)醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理規(guī)范化，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20 號(hào)）等法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。第二條 本辦法適用于本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保障費(fèi)用開(kāi)展的審核管理工作。本辦

2、法所稱醫(yī)療保障費(fèi)用是指由本市醫(yī)療保障基金向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和具備待遇享受資格的參保人員依法支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)等相關(guān)費(fèi)用。醫(yī)療保障基金包括：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用救（補(bǔ)）助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療救助等相關(guān)基金或資金。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指天津市醫(yī)療保障基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）及其所屬的各區(qū)醫(yī)保分中心（以下簡(jiǎn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和考核，并指導(dǎo)各區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心的手工(零星)報(bào)銷

3、工作。各區(qū)分中心、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）按照職責(zé)分工完成本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用手工(零星)報(bào)銷的審核工作。第八條 市結(jié)算中心負(fù)責(zé)對(duì)本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)信息系統(tǒng)上傳的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施審核，以及圍繞審核開(kāi)展的宣傳培訓(xùn)、醫(yī)保誠(chéng)信等其他相關(guān)工作。第九條 市結(jié)算中心負(fù)責(zé)按病種、疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、按病種分值付費(fèi)（DIP）、項(xiàng)目、床日、人頭、定額、限額等多元復(fù)合付費(fèi)方式的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用的審核，并負(fù)責(zé)將審核結(jié)