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文檔簡介
1、xxx xxx 醫(yī)院 醫(yī)院磁共振 磁共振(MRI) (MRI)檢查申請單 檢查申請單MRI 號：______姓名 性別 年齡 科室 床號 體重 住院號地址 工作單位 電話號碼病史 及體 征(包括病癥，癥狀，體征及術(shù)式，術(shù)后治療，表現(xiàn)等)實驗室 檢查結(jié)果臨床診 斷頭顱 彌散 灌注 波譜 后顱凹 眼眶 蝶鞍 顱底 副 鼻竇 頸部 甲狀腺
2、 喉 鼻咽 腮腺 胸部 縱膈 肺 胸膜 胸壁 心臟 大血管 乳房 腋窩腹部 肝 膽 胰 胰膽管造影 脾 腎 腎盂輸尿管造影 腎上腺 后腹膜 盆腔 膀胱 前列腺 子宮 卵巢其他 頸椎 胸椎
3、 腰椎 骶椎 髂骨 四肢 關(guān)節(jié)檢查部位 血 管造 影頭部血管 頸部血管 胸主動脈 肺動脈 腹主動脈 腎動脈 髂動脈 下肢動脈腔靜脈 門靜脈醫(yī)生 平掃收費 送檢 醫(yī)院 電話 增強收費送 檢 日 期年 月 日注意；有以下病史
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