捷恪衛(wèi)再次-單頁(yè)版

1、中 華 慈 善 總 會(huì)捷恪衛(wèi)患者援助項(xiàng)目再次申請(qǐng)表患者姓名：填表日期：中華慈善總會(huì)捷恪衛(wèi)患者援助項(xiàng)目 患者告知書(shū)（請(qǐng)逐條仔細(xì)閱讀后，在患者知情同意書(shū)上簽字）親愛(ài)的患者：中華慈善總會(huì)捷恪衛(wèi)患者援助項(xiàng)目是中華慈善總會(huì)接受瑞士諾華公司捐贈(zèng)捷恪衛(wèi)藥品而設(shè)立的慈善項(xiàng)目， 為幫助申請(qǐng)人順利得到援助，特作如下公告：申請(qǐng)條件及援助模式：1、申請(qǐng)條件醫(yī)學(xué)條件：18歲以上患者，患者本人知曉患原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）/真性紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PP

2、V-MF）/原發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PET-MF），經(jīng)本項(xiàng)目注冊(cè)醫(yī)生（項(xiàng)目醫(yī)務(wù)志愿者）醫(yī)學(xué)評(píng)估符合捷恪衛(wèi)在中國(guó)的藥品適應(yīng)癥，并能從捷恪衛(wèi)繼續(xù)治療中獲得有效治療。經(jīng)濟(jì)條件：低?；颊咭约敖?jīng)濟(jì)上無(wú)法持續(xù)承擔(dān)捷恪衛(wèi)藥品費(fèi)用的中國(guó)大陸患者。2、援助模式共助計(jì)劃：以每捷恪衛(wèi)治療年（12個(gè)月）為周期，患者提供前3個(gè)月捷恪衛(wèi)藥品憑證，經(jīng)項(xiàng)目審批通過(guò)后援助后9個(gè)月捷恪衛(wèi)藥品。（注：每個(gè)月按照30天計(jì)算） 一期計(jì)劃：對(duì)符合病前低保的患者，經(jīng)項(xiàng)目

3、審批通過(guò)后進(jìn)行全免援助。● 患者申請(qǐng)材料由中華慈善總會(huì)捷恪衛(wèi)患者援助項(xiàng)目辦公室審核，不符合條件的患者不能得到項(xiàng)目援助?！?中華慈善總會(huì)捷恪衛(wèi)患者援助項(xiàng)目因援助藥品數(shù)量有限，滿足上述條件的患者并不等于一定得到援助。項(xiàng)目要求：● 患者必須如實(shí)提交所有材料，凡提交虛假材料或不如實(shí)提交所需材料者，將徹底失去受助資格?！?患者及家屬須積極配合項(xiàng)目辦公室審批，保證與項(xiàng)目辦公室通訊聯(lián)絡(luò)通暢。主動(dòng)撥打項(xiàng)目熱線電話咨詢(xún)、主動(dòng)登陸項(xiàng)目網(wǎng)站查詢(xún)相關(guān)信息。因患

4、者自身原因?qū)е律暾?qǐng)、受助等延誤的，患者自行承擔(dān)責(zé)任?！?受助患者須每月親自按時(shí)到指定發(fā)藥點(diǎn)領(lǐng)取援助藥品且只能領(lǐng)取1個(gè)月援助藥品。受助患者須嚴(yán)格遵守中華慈善總會(huì)捷恪衛(wèi)患者援助項(xiàng)目的規(guī)定，援助藥品只用于受助患者本人，且能夠遵醫(yī)囑用藥。如有任何違反項(xiàng)目援助規(guī)定、干擾項(xiàng)目辦公室和發(fā)藥點(diǎn)及注冊(cè)醫(yī)生正常工作的情況，將取消受助資格。● 項(xiàng)目注冊(cè)醫(yī)生評(píng)估暫停使用捷恪衛(wèi)的患者或因自身原因不能按時(shí)領(lǐng)藥的患者，請(qǐng)患者或直系親屬及時(shí)與中華慈善總會(huì)捷恪衛(wèi)患者援助

5、項(xiàng)目辦公室聯(lián)系說(shuō)明情況。超過(guò)2個(gè)月未按時(shí)領(lǐng)藥并且不主動(dòng)向項(xiàng)目辦公室做任何說(shuō)明的患者將視作自動(dòng)放棄受助資格?！?患者及家屬經(jīng)濟(jì)狀況和低保情況如有變化，需及時(shí)告知項(xiàng)目辦公室。項(xiàng)目辦公室定期對(duì)受助患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)抽查，請(qǐng)患者妥善保存檢查報(bào)告原件等相關(guān)材料。如未告知或不配合抽查或抽查結(jié)果不合格，將取消患者受助資格?！?本項(xiàng)目按周期實(shí)施，項(xiàng)目每個(gè)實(shí)施周期結(jié)束后患者需重新申請(qǐng)項(xiàng)目援助。● 本項(xiàng)目為慈善項(xiàng)目，本項(xiàng)目工作人員和注冊(cè)醫(yī)生不得對(duì)患者及家屬