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1、海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種認(rèn)定表申報(bào)時(shí)間：年月日姓名性別年齡人員類別身份證號(hào)碼個(gè)人編碼家庭住址省市（縣）區(qū)街道社區(qū)貼照片處工作單位聯(lián)系電話住院治療醫(yī)院科別住院號(hào)出院日期申報(bào)疾病1.2.申請(qǐng)門診治療醫(yī)院病情摘要：病人（或親屬）簽名醫(yī)師簽名：年月日醫(yī)院醫(yī)保辦審核意見：（簽章）年月日社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門意見：（蓋章）經(jīng)辦人簽名:負(fù)責(zé)人簽名：年月日填寫說明：1.申請(qǐng)人提供疾病證明、出院記錄、相關(guān)檢查及化驗(yàn)結(jié)果等；惡性腫瘤患者還應(yīng)提供放、化療
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