住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病例分析匯總(腫瘤學(xué))

1、病例分析題庫病例分析題庫一一胃間質(zhì)瘤（一）（一）病例病例1（提供者：張哲）（提供者：張哲）Q1Q1：補充病史。：補充病史。A1：略。Q2Q2：根據(jù)病史給出診斷：胃間質(zhì)瘤。常見癥狀是什么？：根據(jù)病史給出診斷：胃間質(zhì)瘤。常見癥狀是什么？A2：無特異性臨床表現(xiàn)，病程可短至數(shù)天長至20年，惡性GIST病程較短，多在數(shù)月以內(nèi)，良性或早期者無癥狀。GIST的主要癥狀依賴于腫瘤的大小和位置，通常無特異性。胃腸道出血是最常見癥狀。賁門部GIST吞咽不適

2、、吞咽困難癥狀也很常見。部分病人因潰瘍穿孔就診，可增加腹腔種植和局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。常見癥狀有腹痛、包塊及消化道出血腹痛、包塊及消化道出血及胃腸道梗阻等。腹腔播散可出現(xiàn)腹水，惡性GIST可有體重減輕、發(fā)熱等癥狀。Q3Q3：體檢注意點？：體檢注意點？A3：左鎖上淋巴結(jié)，直腸指檢＋常規(guī)體檢。Q4Q4：還應(yīng)完善哪些檢查？：還應(yīng)完善哪些檢查？A4：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA199、CA50、CA242、CA724）、胃鏡、超聲、腹部

3、CT、胸片或胸部CT、盆腔CT、消化道造影。Q5Q5：治療？：治療？A5：目前為止不主張藥物化療及放療，以手術(shù)治療為主不主張藥物化療及放療，以手術(shù)治療為主。術(shù)后靶向藥物：格列衛(wèi)（藥物機制：GIST中存在ckit變異，ckit基因位于4q1121，編碼產(chǎn)物即為CD117），使用時間：3年（以前是1年，新近更新）。格列衛(wèi)無效可用舒尼替尼（藥物機制：多靶點酪氨酸激酶抑制劑）。病例病例2（提供者：鄭重）（提供者：鄭重）病例是男性，60余歲，病理

4、證實是胃間質(zhì)瘤。Q1Q1：補充病史。：補充病史。A1：中間有段外院治療情況沒寫，還需補充個人史、疾病史等。Q2Q2：如何鑒別良惡性？如何鑒別良惡性？A2：（1）捫及腹腔腫塊，增長速度較快；）捫及腹腔腫塊，增長速度較快；2）腫瘤與鄰近組織粘連；）腫瘤與鄰近組織粘連；3）腫瘤直徑）腫瘤直徑5cm5cm；4）發(fā)生于小腸部位；）發(fā)生于小腸部位；5）核分裂）核分裂550HPF550HPF。Q3Q3：格列衛(wèi)治療靶點？：格列衛(wèi)治療靶點？A3：格列衛(wèi)（

5、甲磺酸伊馬替尼膠囊）的治療靶點包括BCRABLBCRABL融合蛋白、跨膜受體融合蛋白、跨膜受體KITKIT及血小板衍生生長因子受體血小板衍生生長因子受體（plateletderivedgrowthfactrecept，PDGFRPDGFR）等。Q4Q4：哪些考慮術(shù)后輔助格列衛(wèi)？：哪些考慮術(shù)后輔助格列衛(wèi)？A3：存在高危復(fù)發(fā)因素高危復(fù)發(fā)因素的患者：腫瘤直徑腫瘤直徑5cm5cm，術(shù)中腫瘤破潰，出血壞死，小腸腫瘤，腹，術(shù)中腫瘤破潰，出血壞死，小

6、腸腫瘤，腹腔多發(fā)。腔多發(fā)。Q5Q5：手術(shù)切除范圍？手術(shù)切除范圍？A5：直徑5cm5cm者均應(yīng)行根治性胃大部切除根治性胃大部切除，切緣保證切緣保證5cm5cm，由于GIST很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不推薦常規(guī)淋巴結(jié)清除手術(shù)不推薦常規(guī)淋巴結(jié)清除手術(shù)。（注：上述是教學(xué)查房答案，關(guān)于切緣當(dāng)時我回答5cm，師教授提示5cm是癌需要的切緣，GIST是不是粘膜病變2cm切緣不知道是哪個）。Q6Q6：如何體現(xiàn)人文關(guān)懷？如何體現(xiàn)人文關(guān)懷？A6：師教授特別提到術(shù)

7、后是否需要輔助治療，幫助獲得慈善贈藥。鼻咽癌鼻咽癌病例提供者：李薇薇病例提供者：李薇薇3二二乳腺癌乳腺癌病例病例1（提供者：歐丹）（提供者：歐丹）29歲女性，左乳腺癌術(shù)后3年，腰椎及骨盆疼痛1月。3年前改良根治術(shù)，手術(shù)病理：腫塊位于外上象限，大小21.53cm，LN714()。ER，PR，Neu，F(xiàn)ISH無擴增。術(shù)后輔助化療：EPI3紫杉醇3（其他的藥忘記了，不重要）。輔助放療：胸壁鎖骨上50Gy25次。服用法樂通2年。近一月出現(xiàn)腰椎及

8、左側(cè)骨盆疼痛，骨ECT示：L1及左側(cè)髂骨濃聚。還有血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腹部B超、腫瘤標(biāo)志物等等……Q1Q1：補充本科體格檢查？還需要做什么檢查？：補充本科體格檢查？還需要做什么檢查？A1：患側(cè)胸壁觸診、對側(cè)乳房觸診、頸淋巴結(jié)、鎖骨上、腋下淋巴結(jié)、腰椎壓痛叩擊痛節(jié)段；腰椎MRI。Q2Q2：骨：骨ECTECT示：示：L1L1及左側(cè)髂骨濃聚。應(yīng)注意問什么病史？及左側(cè)髂骨濃聚。應(yīng)注意問什么病史？A2：外傷史。Q3Q3：下一步治療？：下一步

9、治療？A3：局部放療。常規(guī)技術(shù)，范圍：L1上下各外放1個椎體，左側(cè)髂骨。DT30Gy10次或40Gy20次或20Gy5次或810Gy1次。Q4Q4：內(nèi)分泌治療作何調(diào)整？：內(nèi)分泌治療作何調(diào)整？A4：可去勢后改用第三代芳香化酶抑制劑。Q5Q5：去勢的方式有哪幾種？：去勢的方式有哪幾種？A5：手術(shù)、藥物、放療。Q6Q6：全身治療？：全身治療？A6：雙磷酸鹽、化療。Q7Q7：可選用的經(jīng)批準(zhǔn)（忘了是說：可選用的經(jīng)批準(zhǔn)（忘了是說FDAFDA批準(zhǔn)還是

10、批準(zhǔn)還是NCCNNCCN推薦的了）二線化療藥？（只要求說推薦的了）二線化療藥？（只要求說藥，不要求聯(lián)合方案）藥，不要求聯(lián)合方案）A7：NVB、吉西他濱、白蛋白紫杉醇。Q8Q8：除了以上治療，對該患者的治療中還應(yīng)注意什么？：除了以上治療，對該患者的治療中還應(yīng)注意什么？A8：1）該患者為年輕的晚期癌癥患者，首次的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對患者是一個很大的打擊，應(yīng)注意對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及溝通；2）針對骨轉(zhuǎn)移灶的放療由于放療反應(yīng)初始的34次疼痛可能會加劇，應(yīng)注

11、意向患者解釋說明放療的副反應(yīng)。病例病例2（提供者：范蕾）（提供者：范蕾）患者女性，52歲，右乳癌術(shù)后一周。術(shù)式：右乳癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理示：浸潤性導(dǎo)管癌II級；腫塊2.5cm，腋窩LN（110），ER，PR，HER2，Q1Q1：你認(rèn)為對該患者還應(yīng)補充詢問哪些病史？：你認(rèn)為對該患者還應(yīng)補充詢問哪些病史？A1：現(xiàn)病史中應(yīng)補充手術(shù)前的起病情況，手術(shù)后做了哪些治療，病理報告缺項的補充。一般情況。之后就是傳染病史等，把入院錄復(fù)述了一遍乳腺癌特殊

12、的要問既往乳腺疾病、整形、外傷、月經(jīng)史、生育史、哺乳史、避孕藥和雌孕激素的補充治療。Q2Q2：該患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)行輔助化療，既往史中哪個系統(tǒng)的疾病對乳腺癌化療影響最大？：該患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)行輔助化療，既往史中哪個系統(tǒng)的疾病對乳腺癌化療影響最大？A2：循環(huán)系統(tǒng)。乳腺癌輔助化療的基礎(chǔ)性藥物蒽環(huán)類的心功能毒性較大，應(yīng)評價患者心功能。Q3Q3：紫杉類化療需要地塞米松預(yù)處理，：紫杉類化療需要地塞米松預(yù)處理，地塞米松的禁忌證地塞米松的禁忌證，應(yīng)注意哪些疾病