醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查標(biāo)準(zhǔn)

1、濰坊市醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查標(biāo)準(zhǔn)濰坊市醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)院依法管理方面（一）醫(yī)院依法管理方面檢查方面檢查方面檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查內(nèi)容法律依據(jù)法律依據(jù)按照法律法規(guī)規(guī)定成立相關(guān)管理部門組織建立按照法律法規(guī)規(guī)定成立相關(guān)管理委員會(huì)醫(yī)院管理組織建立與運(yùn)行組織運(yùn)行管理組織、委員會(huì)等按規(guī)定履行相應(yīng)職責(zé)，有工作記錄制定統(tǒng)一的工作制度，內(nèi)容齊全，匯編成冊(cè)工作制度內(nèi)容符合現(xiàn)行法律法規(guī)要求制定有相關(guān)方面的應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院管理制度建立醫(yī)院各崗位

2、制定有人員崗位職責(zé)抽查科室有符合科室需要的規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、崗位職責(zé)科室管理制度建立科室規(guī)章制度內(nèi)容符合法律法規(guī)要求，技術(shù)操作規(guī)范國(guó)家認(rèn)可抽查相關(guān)部門，能夠遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，按要求落實(shí)，人員執(zhí)業(yè)行為符合相關(guān)崗位責(zé)任制要求醫(yī)院管理制度建立與落實(shí)管理制度落實(shí)醫(yī)院對(duì)制度落實(shí)有相關(guān)監(jiān)督措施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《人

3、類輔助生殖技術(shù)管理辦法》、《人體器官移植條例》、《產(chǎn)前診斷管理辦法》及相關(guān)配套文件、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法）》、《全國(guó)醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院工作制度》、《中醫(yī)醫(yī)院工作制度（試行）》、《醫(yī)院工作制度的補(bǔ)充規(guī)定（試行）》、《醫(yī)院工作人員職責(zé)》《中醫(yī)醫(yī)院工作人員職責(zé)（試行）》、《婦幼保健專業(yè)機(jī)構(gòu)各級(jí)管理人員和技術(shù)人員職責(zé)》等《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》懸掛在明顯處所。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《放射診療許可證》、《母嬰保健技

4、術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》等執(zhí)業(yè)登記證件副本專人管理，按期校驗(yàn)、換證并及時(shí)變更。執(zhí)業(yè)登記證件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱不得轉(zhuǎn)讓、出借、買賣。執(zhí)業(yè)登記管理配備《醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)》，內(nèi)容上報(bào)及時(shí)準(zhǔn)確《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法（試行）》、《放射診療管理規(guī)定》、《母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)許可及人員資格管理辦法》、《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》、《關(guān)于統(tǒng)一使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]166號(hào)）、《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部

5、辦公廳國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于統(tǒng)一使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)的通知的通知》（魯衛(wèi)醫(yī)函[2010]66號(hào)）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)檔案每年一檔每年兩次自查相關(guān)醫(yī)療執(zhí)業(yè)證照與監(jiān)督檔案管理依法執(zhí)業(yè)檔案依法執(zhí)業(yè)檔案內(nèi)容符合要求有自查存檔表，并填寫檢查結(jié)果和整改情況《關(guān)于建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案的通知》法律法規(guī)培訓(xùn)有全年、專項(xiàng)培訓(xùn)計(jì)劃，有組織實(shí)施部門，有簽到簿、課件或試卷等相關(guān)資料醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)與會(huì)診管理會(huì)診管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)部會(huì)診規(guī)定

6、，會(huì)診時(shí)限符合要求；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師外出會(huì)診規(guī)定，相關(guān)手續(xù)、程序齊全。《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》上報(bào)管理嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》規(guī)定上報(bào)醫(yī)療事故處理、醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報(bào)處理情況處理情況對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件或疑似事件開展調(diào)查處理，對(duì)責(zé)任人有行政處理意見并落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》（二）法律法規(guī)執(zhí)行方面（二）法律法規(guī)執(zhí)行方面檢查方面檢查方面檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查內(nèi)容法

7、律依據(jù)法律依據(jù)處方應(yīng)按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。印制書寫處方書寫應(yīng)符合處方書寫基本規(guī)則。處方由在本機(jī)構(gòu)取得處方權(quán)的醫(yī)師開具。無(wú)相應(yīng)處方權(quán)人員不得開具處方。試用期人員和進(jìn)修醫(yī)師開具的處方應(yīng)符合要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定藥品處方集。購(gòu)進(jìn)藥品應(yīng)符合相應(yīng)要求。醫(yī)師應(yīng)按要求開具處方，使用藥品名稱和劑量應(yīng)符合要求。處方開具利用計(jì)算機(jī)開具普通處方，必須打印紙制處方，格式應(yīng)與手寫處方一致，并由相應(yīng)醫(yī)師簽名。處方調(diào)劑工作應(yīng)有取得相應(yīng)資格的藥學(xué)人員從事。藥師和藥士分

8、工符合要求。藥師應(yīng)按照規(guī)定調(diào)劑處方，必須做到“四查十對(duì)”，并簽章。處方調(diào)劑藥師應(yīng)按要求對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，不得調(diào)劑不適宜或不合法的處方。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方評(píng)價(jià)表。處方保存期限符合要求。處方管理監(jiān)督管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)取得處方權(quán)的醫(yī)師和處方調(diào)劑資格的藥師留樣備查。《處方管理辦法》醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)取得麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印鑒卡。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立麻醉、精神藥品管理組織，指定專職人員負(fù)責(zé)。建立健全并執(zhí)行各類規(guī)章制度，制定崗位

9、人員職責(zé)，定期組織檢查，做好檢查記錄。管理組織和人員開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的醫(yī)師、藥師，必須經(jīng)過培訓(xùn)、并考核合格，取得處方資格。入庫(kù)驗(yàn)收應(yīng)雙人簽字，專簿記錄。采購(gòu)、儲(chǔ)存儲(chǔ)存實(shí)行專人負(fù)責(zé)、專庫(kù)（柜）加鎖，建立專用帳冊(cè)，進(jìn)出逐筆記錄。麻醉、精神藥品庫(kù)必須配備保險(xiǎn)柜，門、窗有防盜設(shè)施。其它使用存放處應(yīng)當(dāng)配備必要的防盜設(shè)施。建立麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑交回制度，要專人負(fù)責(zé)、監(jiān)督銷毀，做好記錄。使用及安全管理麻醉藥品、第一

10、類精神藥品用法和用量符合相關(guān)要求。對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品處方進(jìn)行專冊(cè)登記，專用帳冊(cè)的保存應(yīng)當(dāng)在藥品有效期滿后不少于2年。首診醫(yī)師應(yīng)親診長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品患者，按要求建立相應(yīng)病歷，簽署知情同意書。藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號(hào)。麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。麻醉和精神藥品管理處方管理處方的調(diào)配人、核對(duì)人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品處方，簽名并進(jìn)行登記。管理組織

11、確定專門在部門和專職人員負(fù)責(zé)含興奮劑藥品管理。含興奮劑藥品管理使用管理含興奮劑藥品處方由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具，處方應(yīng)保存2年。運(yùn)動(dòng)員接受醫(yī)療診斷確需使用含此類禁用物質(zhì)的藥品的，應(yīng)當(dāng)告知其藥品性質(zhì)和使用后果?！堵樽硭幤泛途袼幤饭芾?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《反興奮劑條例》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)含興奮劑藥品使用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]61號(hào)）》檢查方面檢查方面檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容