臨床常見護理操作并發(fā)癥預防及處理規(guī)范課件

1、臨床常見護理操作并發(fā)癥預防及處理規(guī)范,主要操作,,,,,,,體溫計破損的處理措施,,,,,立即報告護士長,,測量體溫,主要操作,,,,,,用藥護理,1,,靜脈注射,,,5,4,,皮內(nèi)注射,,,,,,疼 痛,,1.注射前病人精神高度緊張、恐懼；2.傳統(tǒng)進針法，進針與皮紋垂直，皮內(nèi)張力高，阻力大，推注藥物時使皮紋發(fā)生機械斷裂而產(chǎn)生撕裂樣疼痛；3.配制的藥物濃度過高，藥物推注速度過快或推藥速度不均勻，引起局部定位特征的痛覺；4.注

2、射針頭過粗、欠銳利或有倒鉤，或操作者操作手法欠熟練；5.注射時消毒劑隨針頭進入皮內(nèi)，消毒劑刺激引起疼痛。,1. 注重心理護理，向病人說明注射的目的，取得病人配合；2. 原則上選用無菌生理鹽水作為溶媒對藥進行溶解，避免藥液濃度過高對機體的刺激；3. 改進皮內(nèi)注射方法；4. 可選用神經(jīng)末梢分布較少的部位進行注射；5. 熟練掌握注射技術(shù)，準確注入藥量(通常是0．1ml)；6. 選用口徑較小、鋒利無倒鉤的針頭進行就射；7. 注射在

3、皮膚消毒劑干燥后進行；8. 疼痛劇烈者，予以止痛劑對癥處理；發(fā)生暈針或虛脫者，按暈針或虛脫處理。,,局部組織反應,,,,1.藥物刺激，導致局部組織發(fā)生炎癥反應(如疫苗注射)；2.藥液濃度過高、推注藥量過多；3.違反無菌操作原則，使用已污染的注射器、針頭；4.皮內(nèi)注射后，病人搔抓或揉按局部皮丘；5.機體對藥物敏感性高，局部發(fā)生變態(tài)反應。,注射部位紅腫、疼痛、瘙癢、水皰、潰爛、破損及色素沉著。,1.避免對組織刺激性較強的藥物；2

4、. 正確配制藥液，推注劑量準確；3. 嚴格無菌操作；4. 讓病人了解皮內(nèi)注射的目的，不可隨意搔抓或揉按局部皮丘；5. 詳細詢問藥物過敏史。,,,,,,注射失敗,,患者躁動、不合作注射部位無法充分暴露操作欠熟練注射藥物劑量欠準確，如藥液推注量過多或不足。,,無皮丘或皮丘過大、過小，藥液外漏，針口有出血現(xiàn)象?；蚱つw上有二個針口,,臨床表現(xiàn),發(fā)生原因,,虛 脫,,,,,,,發(fā)生原因,1.主要有心理、生理、藥物、物理等因素引起

5、:病人對護士的不了解和不信任;由于身體虛弱，對外來刺激敏感性增強；2.護理人員操作粗暴、注射速度過快、注射部位選擇不當，引起患者劇烈疼痛而發(fā)生虛脫。,,,,,1.頭暈、面色蒼白、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鳴、心率加快、脈搏細弱、血壓下降，嚴重者意識喪失；2.多見于體質(zhì)衰弱、饑餓和情緒高度緊張的病人。,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),處理措施,1.保持鎮(zhèn)靜，給病人及家屬以安全感；2.將病人取平臥位，保暖，針刺人中、合谷等穴位，病人清醒后給

6、予口服糖水等，數(shù)分鐘后即可恢復正常；3.少數(shù)病人通過給氧或呼吸新鮮空氣，必要時靜推5％葡萄糖等措施，癥狀可逐漸緩解。,,過敏性休克,處理措施：立即停藥，使病人平臥；立即皮下注射0．1％腎上腺素1ml，癥狀如不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射腎上腺素0．5ml，直至脫離危險期；給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時，立即進行口對口人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。有條件者可插入氣管導管，喉頭水腫引起窒息時，應盡快

7、施行氣管切開；根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5～10mg或琥珀酸鈉氫化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注；應用抗組織胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg；靜脈滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液擴充血容量。如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注；若心跳驟停，則立即進行復蘇搶救；密切觀察病情，記錄病人呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化；不斷評價治療與護理的效果，為

8、進一步處置提供依據(jù)。,用藥護理,1,,靜脈注射,,,5,4,,皮下注射,,,,,,,,,,,,,,,皮下注射的常見并發(fā)癥,出血,硬結(jié)形成,針頭彎曲或針頭折斷,低血糖反應,4,1,2,3,,出 血,,1. 注射時針頭刺破血管；2. 病人本身有凝血機制障礙，拔針后局部按壓時間過短，按壓部位欠準確。,1.正確選擇注射部位，避免刺傷血管；2.注射完畢后，重視做好局部按壓工作。凝血機制障礙者，適當延長按壓時間；3.如針頭刺破血管，立即

9、拔針，按壓注射部位；4.拔針后針口少量出血者，予以重新按壓注射部位。形成皮下血腫者，血腫的大小采取相應的處理措施：皮下小血腫早期采用冷敷促進血液凝固，48小時后應用熱敷促進瘀血的吸收和消散。皮下較大血腫早期可采取消毒后無菌注射器穿刺抽出血液，再加壓包扎；血液凝固后，可行手術(shù)切開取出血凝塊。,,硬結(jié)形成,,,1. 同一部位反復長期注射，注射藥量過多，藥物濃度過高，注射部位過淺； 藥物不能充分吸收，在皮下組織停留時間延長，蓄積而形成硬

10、結(jié)；2.不正確抽吸藥液可吸入玻璃屑、橡皮粒等微粒，注射時，微粒進入組織,作為異物刺激機體防御系統(tǒng)，引起巨噬細胞增殖，導致硬結(jié)形成； 3.注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。,,,,1.熟練掌握注射深度，注射時，針頭斜面向上與皮膚呈30～40°角快速刺入皮下，深度為針梗的l/2～2/32. 操作前，選用銳利針頭，選擇注射點要盡量分散，輪流使用；3. 注射藥量不宜過多，少于2ml為宜。推藥緩慢，用力均勻，以減少對局部的刺激

11、；4. 注射后及時給予局部熱敷或按摩，以促進局部血液循環(huán)，防止硬結(jié)形成(但胰島素注射后勿熱敷、按摩，以免加速藥物吸收，胰島素藥效提早產(chǎn)生)；5. 護理人員應嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止微粒污染；6. 做好皮膚消毒，防止注射部位感染。,,低血糖反應,,皮下注射所致低血糖反應多發(fā)生在胰島素注射期間。皮下注射胰島素劑量過大，注射部位過深，在運動狀態(tài)下注射，注射后局部熱敷、按摩引起溫度改變，導致血流加快而胰島素的吸收加快。,,突然出現(xiàn)饑餓感

12、、頭暈、心悸、出冷汗、軟弱無力、心率加快，重者虛脫、昏迷、甚至死亡。,,臨床表現(xiàn),發(fā)生原因,用藥護理,1,,靜脈注射,,,5,4,,,體溫計破損的處理措施,,,,,,肌內(nèi)注射,疼痛,針口滲液,針頭堵塞,神經(jīng)性損傷,,,,,,,發(fā)生原因,主要是藥物直接刺激和局部高濃度藥物毒性引起神經(jīng)粘連和變性壞死。,,,,,1.注射當時即出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木、放射痛、肢體無力和活動范圍減少；2.有固定麻木區(qū)伴肢體功能部分或完全喪失，發(fā)生于下肢者行走

13、無力，易跌跤；3.局部紅腫、疼痛，肘關(guān)節(jié)活動受限，手部有運動和感覺障礙。,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),損傷分度,1.完全損傷：神經(jīng)功能完全喪失；2.重度損傷：部分肌力、感覺降至l級；3.中度損傷：神經(jīng)支配區(qū)部分肌力和感覺降至2級；4.輕度損傷：神經(jīng)支配區(qū)部分肌力和感覺降為3級。,,局部或全身感染,,注射部位消毒不嚴格，注射用具、藥物被污染等，可導致注射部位或全身發(fā)生感染。,,在注射后數(shù)小時局部出現(xiàn)紅、腫、熱和疼痛。局部壓痛明顯。若

14、感染擴散，可導致全身菌血癥、膿毒敗血癥，病人出現(xiàn)高熱、畏寒、譫妄等。,,臨床表現(xiàn),發(fā)生原因,用藥護理,1,,靜脈注射,,,5,4,,,體溫計破損的處理措施,,,,,,靜脈注射,過敏反應,血腫,靜脈炎,藥液外滲性損傷,,,根據(jù)滲出藥液的性質(zhì)，分別進行處理：1.化療藥或局部刺激藥2.血管收縮藥3.高滲性藥液4.抗腫瘤藥,,,靜脈穿刺失敗,,,,,,,發(fā)生原因,1.靜脈穿刺操作技術(shù)不熟練；2.進針角度不當；3.針頭刺入的深度

15、不合適；4.進針時用力速度不當；5.固定不當，針頭向兩側(cè)擺動；6.靜脈條件差;7.天氣寒冷等。,,,,,1.針頭未穿入靜脈，無回血，推注藥物有阻力，或針頭斜面一半在血管內(nèi)，一半在管腔外，藥液溢出至皮下；2.局部疼痛及腫脹。,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),預防處理,1.護士提高穿刺技術(shù)；2.選擇較直、彈性好、清晰的淺表靜；3.適用合適的銳利針頭4.避免盲目進針；5.輪換穿刺靜脈，有計劃保護血管；6.出現(xiàn)血管破損后，立即拔針

16、，按壓止血；7.靜脈條件差的病人要對癥處理。,,,血 腫,,1.血管彈性差，肌肉組織松弛，血管不易固定；2.固定不當，針頭脫出血管外而不及時拔針按壓；3.老年、消瘦患者皮下組織疏松，針頭滑出血管后仍可滴入而造成假象；4.靜脈腔小、針頭過大與血管腔直徑不符；5.長期輸液患者，沒有注意保護好血管；6.拔針后按壓部位不當或者壓力、按壓時間不夠；7.凝血機制不良。,1.適用型號合適、無鉤、無彎曲的銳利針頭； 2.提高穿刺

17、技術(shù)，避免盲目進針； 3.進行操作時動作輕、穩(wěn)； 4.重視拔針后對血管的按壓； 5.早期予以冷敷，以減少出血；24h后局部給予50％硫酸鎂濕熱敷，加速血腫的吸收； 6.若血腫過大難以吸收，可常規(guī)消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切開取血塊。,用藥護理,1,,靜脈注射,,,5,4,,,靜脈輸液,,,,,急性肺水腫,注射部位皮膚損傷,靜脈炎,空氣栓塞,靜脈穿刺失敗,神經(jīng)損傷,,,,,,6,4,8,,,,,,,1,

18、3,5,7,9,12,發(fā)熱反應（最常見）,血栓栓塞,疼痛,敗血癥,導管阻塞,10,,,,,,,藥液外滲性損傷,發(fā)熱反應,,,,1. 與輸入液體和加入藥物質(zhì)量有關(guān)；2.輸液器具的污染；3.配液加藥操作中的污染；4.靜脈穿刺不成功未更換針頭；5.環(huán)境空氣的污染；6.輸液速度過快。,1.在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱； 2.輕者38℃，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、心悸； 3.重者高熱、呼吸困難、煩躁不安、血壓下降、抽搐、昏迷，甚

19、至危及生命。,1.嚴格檢查藥物及用具；2.改進安瓿的割鋸與消毒；3.改進加藥的習慣進針方法；4.加藥注射器嚴格執(zhí)行一人一具；5.嚴格遵守無菌操作原則等。,,,,,,急性肺水腫,,,1.立即停止輸液，聯(lián)系醫(yī)生，配合搶救；2.協(xié)助病人取端坐位，兩腿下垂，以減少回心血量；3.高濃度吸氧，50％～70％乙醇濕化；4.遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、利尿、強心、擴血管藥等；5.嚴密觀察病情并記錄；6.保持呼吸通暢；7.必要時用止血帶進行

20、四肢輪扎；8.心理護理。,,,靜脈炎,,,,,,,發(fā)生原因,1.無菌操作不嚴格；2.輸入藥液過酸或過堿；3.輸入高滲液體；4.較長時間在同一部位輸液；5.輸液速度與藥液濃度的影響；6.高濃度刺激性強的藥物。,,,,,沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。發(fā)病后因炎性滲出、充血水腫、管腔變窄而致靜脈回流不暢，甚至阻塞。　　靜脈炎癥分級：按癥狀輕重分為5級。,,,,,,,,,臨

21、床表現(xiàn),預防處理,1.護士提高穿刺技術(shù)；2.選擇較直、彈性好、清晰的淺表靜；3.適用合適的銳利針頭4.避免盲目進針；5.輪換穿刺靜脈，有計劃保護血管；6.出現(xiàn)血管破損后，立即拔針，按壓止血；7.靜脈條件差的病人要對癥處理。,,空氣栓塞,,,,,,,,導管連接不嚴密,,加壓輸液時護士未在旁守護,,輸液導管內(nèi)空氣未排盡,,液體輸完后未及時拔針或更換藥液,,1. 病人突發(fā)性胸悶，胸骨后疼痛，眩暈，血壓下降，隨即呼吸困難，嚴重紫紺，

22、病人有瀕死感，聽診心臟有雜音；2.如空氣量少，到達毛細血管時發(fā)生堵塞，損害較小。3.如空氣量大．則在右心室內(nèi)阻塞肺動脈入口，引起嚴重缺氧而立即死亡。,1. 輸液前檢查輸液器各連接是否緊密，有無松脫；穿刺前排盡輸液管及針頭內(nèi)空氣； 2. 輸液過程及時更換藥液，輸液后及時拔針； 3. 發(fā)生空氣栓塞，立即置病人于左側(cè)臥位和頭低足高位； 4. 立即給予高流量氧氣吸入，糾正缺氧狀態(tài)；同時嚴密觀察病人病情變化，有異

23、常及時處理。,,血栓栓塞,,,,預防措施,1.避免長期大量輸液；2.減少細菌微粒的污染； 3.正確切割安瓿；4.正確抽吸藥液；5.正確選擇加藥針頭；6.使用輸液終端濾器截留輸液微粒。,,,敗血癥,,,1.輸液系統(tǒng)被細菌或真菌等病原微生物污染；2.穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內(nèi)及導管頭端；3.營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染。,輸液過程中突然出現(xiàn)畏寒、寒顫、高熱、劇烈惡心、嘔吐、腰痛、紫紺、呼吸及心率增快，

24、有的病人出現(xiàn)四肢厥冷、血壓下降、神志改變，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源。,1. 配制藥液等操作嚴格遵守無菌原則； 2. 采用密閉式一次性醫(yī)用塑料輸液器。 3. 認真檢查輸入液體質(zhì)量、透明度及有效期等； 4. 輸液過程中，經(jīng)常巡視，加強觀察； 5. 嚴禁自導管取血化驗； 6. 發(fā)生輸液敗血癥后，立即棄用原液體，給予抗生素治療、合并休克者，擴容、升壓、

25、糾酸等抗休克。,用藥護理,1,,靜脈注射,,,5,4,,,靜脈輸血,,,,,過敏反應,移植物抗宿主反應,溶血反應（最嚴重）,循環(huán)負荷過重(急性左心衰),液血胸,低體溫,,,,,,6,4,8,,,,,,,1,3,5,7,9,12,發(fā)熱反應,出血傾向,枸櫞酸鈉中毒反應,細菌污染反應,空氣栓塞、微血管栓塞,10,,,,,,,疾病傳播,過敏反應,,,,,,,,1. 多數(shù)病人發(fā)生在輸血后期或即將結(jié)束時，也可在輸血剛開始時發(fā)生；2.輕者出現(xiàn)皮膚

26、局限性或全身性紅斑、蕁麻疹和瘙癢、輕度血管神經(jīng)性水腫(表現(xiàn)為眼瞼、口唇水腫)；3.嚴重者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹痛、腹瀉、神志不清、休克等癥狀，可危及生命。,1.勿選用有過敏史的獻血員； 2.既往有輸血過敏史者應盡量避免輸血； 3.輸血前詳細詢問患者過敏史； 4.病人僅表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢、蕁麻疹或紅斑時，可減慢輸血速度，繼續(xù)觀察；反應重者須立即停止輸血，遵醫(yī)囑給予0．1％腎上腺素皮下注射；

27、 5.過敏反應嚴重者，保持呼吸道通暢，予以高流量吸氧；根據(jù)情況及時作氣管插管或氣管切開，以防窒息；遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物；必要時行心肺功能監(jiān)護。,,1. 輸入血液中含有致敏物質(zhì)(如獻血員在獻血前4小時之內(nèi)曾用過可致敏的藥物或食物)； 2. 患者呈過敏體質(zhì)，輸入血液中的異體蛋白質(zhì)同過敏機體組織細胞結(jié)合，形成完全抗原而致敏所致； 3. 多次輸血的病員，可產(chǎn)生過敏性抗體，抗原和抗體相互作用而產(chǎn)生過敏反應。,溶血反應,

28、,,1. 輸入異型血，一般輸入10～15ml即可產(chǎn)生癥狀； 2.輸血前紅細胞已被破壞，如血液貯存過久、保存溫度不當(血庫冰箱應恒溫4℃)等； 3.Rh因子所致溶血； 4.輸入未被發(fā)現(xiàn)的抗體所致延遲性的溶血反應。,,1.頭脹痛、面部潮紅、惡心嘔吐、心前區(qū)壓迫感、四肢麻木、胸悶 黃疸和血紅蛋白尿，伴寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降等 少尿、無尿等急性腎功能衰竭癥狀； 2.溶延遲性溶血反應可發(fā)生在輸血后7～14天，

29、表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、貧血、黃疸和血紅蛋白尿等； 3.還可伴有出血傾向，引起出血。,,,1.立即停止輸血，維持靜脈通路，及時報告醫(yī)生；2.立即抽取受血者靜脈血加肝素抗凝劑，分離血漿，協(xié)助診斷；3.核對受血者與供血者姓名和ABO血型、Rh血型；4.抽取血袋中血液做細菌學檢驗；5.維持靜脈輸液；6.口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，以堿化尿液；7.雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)或雙腎超短波透熱療法，保護腎臟；8.嚴密觀察生命體

30、征和尿量、尿色的變化并記錄。,,,,,出血傾向,,,1.稀釋性血小板減少；2.凝血因子減少；3.枸櫞酸鈉輸入過多；4.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)；5.長期反復輸血。,1.患者創(chuàng)面滲血不止或手術(shù)野滲血不止，手術(shù)后持續(xù)出血；2.非手術(shù)部位皮膚、黏膜出現(xiàn)紫癜、瘀斑、鼻衄、牙齦出血、血尿、消化道出血、靜脈穿刺處出血等；3.凝血功能檢查可發(fā)現(xiàn)PT、APTT、PIT明顯降低。,1. 短時間內(nèi)輸入大量庫存血時應嚴密觀察病人意識、血壓、脈搏

31、等變化，注意皮膚、黏膜等有無出血； 2.盡可能的輸注保存期較短的血液，情況許可時每輸庫血3～5單位，應補充鮮血1單位； 3.若發(fā)現(xiàn)出血表現(xiàn)，首先排除溶血反應，立即抽血做出血、凝血項目檢查，查明原因，補充各種凝血因子。,,枸櫞酸鈉中毒反應,,,,,,,發(fā)生原因,大量輸血的同時輸入大量枸櫞酸鈉，如肝功能不全，枸櫞酸鈉尚未氧化即和血中游離鈣結(jié)合而使血鈣下降，導致凝血功能障礙、毛細血管張力減低、血管收縮不良和心肌收縮無力等。,,

32、,,,1.手足搐搦、出血傾向、血壓下降、心率減慢，甚至心跳驟停；2.心電圖示QT時間延長，ST段延長，T波低平倒置；血液化驗血清鈣小于2．2mmol／L。,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),預防處理,1嚴密觀察病人的反應，慎用堿性藥物，注意監(jiān)測血氣和電解質(zhì)化驗結(jié)果，以維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿的平衡；2.每輸注庫血1000ml，須按醫(yī)囑靜脈注射10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml，以補充鈣離子。,,低體溫,,(一)發(fā)生原因 輸入

33、的血液溫度過低，或輸血過快、過量。(二)臨床表現(xiàn) 病人出現(xiàn)寒冷或寒顫，皮膚冰冷，心律紊亂，監(jiān)測體溫降至30℃左右。,,(三)預防和處理1.將備用的庫血放在溫度適宜的環(huán)境中自然升至室溫再輸入，也可以用熱水袋加溫輸血的肢體；2.大量、快速輸血時將房間溫度控制在24～25℃；3.注意給患者保溫，避免不必要的軀體暴露；低體溫者給予熱水袋保暖；4.密切觀察并記錄患者的體溫變化。使用能測量35．5℃以下的體溫計。,,,

34、液血胸,,,,移植物抗宿主反應,,,主要操作,,,,,,,,,采血操作—靜脈采血,,皮下出血,,,1.抽血完畢后，棉簽按壓時間不夠5分鐘；2.抽血完畢后，棉簽按壓方法不對；3.上肢的淺靜脈抽血完畢后，因為上衣衣袖較緊，影響靜脈血回流，容易引起皮下出血；4.技術(shù)不過關(guān)：針頭在皮下多次進退，可造成皮下出血。,穿刺部位疼痛、腫脹、有壓痛，肉眼皮下瘀斑。,1.抽血完畢后，棉簽按壓時間5分鐘以上； 2.抽血完畢后，棉簽按壓方法正確；

35、 3.上肢靜脈抽血，如上衣衣袖較緊，要求病人脫去較緊的衣袖后抽血； 4.提高抽血技術(shù)、掌握入針方法； 5.如果出現(xiàn)皮下出血，早期冷敷；三天后熱敷，加速皮下出血的吸收。,,暈針或暈血,,,,誤抽動脈血,,如果誤抽動脈血，不用回抽血液自動上升到注射器里。血液呈紅色，比起靜脈血鮮紅。,,,在部分病人上肢或下肢淺靜脈無法抽血時，常在股靜脈抽血，這些病人常因過度肥胖，或血容量不足，動脈搏動不明顯，容易誤抽股動脈血。,,

36、采血操作—動脈采血,,,筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷,,,發(fā)生原因,,,,,1.提高穿刺技術(shù)；2.穿刺點按壓及濕敷；3.局部假牙包扎；4.盡快止痛，遵醫(yī)囑行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或給止痛藥；5.注意觀察肢體血運、感覺、運動情況，有異常及時處理；6.保守治療無效時，可行筋膜間室壓力測定(正常值為：0～8mmHg)，當筋膜間室壓力大于30mmHg時應報告醫(yī)生采取筋膜間室切開減張術(shù)。,,,,1.疼痛；2.腫脹及壓痛：被動牽拉受累區(qū)遠端肢體

37、時，產(chǎn)生劇烈疼痛為該征早期的可靠體征；3.運動和感覺功能障礙：肌肉無力 完全喪失其收縮力；受累神經(jīng)支配區(qū)的感覺異常；4.橈神經(jīng)損傷出現(xiàn)垂腕、功能障礙、各指彎曲呈鷹爪狀、拇指對掌功能喪失；5.脈搏：脈搏消失和肌肉壞死攣縮為本征的晚期表現(xiàn)。,定義,,1.提高穿刺技術(shù)；2.穿刺點按壓及濕敷；3.局部假牙包扎；4.盡快止痛，遵醫(yī)囑行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或給止痛藥；5.注意觀察肢體血運、感覺、運動情況，有異常及時處理；6.保守

38、治療無效時，可行筋膜間室壓力測定(正常值為：0～8mmHg)，當筋膜間室壓力大于30mmHg時應報告醫(yī)生采取筋膜間室切開減張術(shù)。,假性動脈瘤形成,,1.橈動脈或足背動脈經(jīng)過反復的穿刺損傷、出血； 2.股動脈穿刺時穿刺點過低，穿入股淺動脈引起出血，股動脈血管壁上的穿刺孔與血管周圍形成假腔連通而成； 3.拔針后按壓時間不夠； 4.患者貧血、組織修復機能低下、凝血功能差、治療時應用了抗凝劑，使穿刺針孔不易閉合。,,1.假性血管瘤易

39、活動，血管表淺、管壁薄、突出皮膚表面； 2.檢查：局部有腫塊并有“膨脹性”搏動，腫塊可觸及收縮期細震顫，可聽到收縮期雜音； 3.檢查時指壓腫塊近側(cè)動脈，腫塊縮小，緊張度減低并停止搏動。,,1.避免在同一部位重復穿刺；2.對出血部位的護理：穿刺后入動脈有少量出血時，可采用無菌敷料按壓出血部位用膠布加壓、固定，并隨時觀察血流量及是否出血。3.患者若有小的足背動脈瘤形成，防瘤體受摩擦，引起破裂出血；4.做好宣教工作：行動脈穿刺后

40、可采用溫度為60～70℃的濕毛巾熱敷；5.假性動脈瘤較大而影響功能者，可采用手術(shù)直接修補。,,,經(jīng)過反復的、多次橈動脈或足背動脈穿刺后，血液通過破裂處進入周圍組織而形成血腫，繼而血腫被機化后其表面被內(nèi)皮覆蓋，形成假性動脈瘤。,,動脈痙攣,,,動脈痙攣多發(fā)生在受刺激部位，由于動脈外膜中交感神經(jīng)纖維的過度興奮，引起動脈壁平滑肌的持續(xù)收縮，使血管呈細索條狀，血管內(nèi)血液減少甚至完全阻塞，足動脈穿刺易發(fā)生血管痙攣。,1.血管痙攣時遠側(cè)動脈搏動減

41、弱或消失；2.肢體可出現(xiàn)麻木、發(fā)冷、蒼白等缺血癥狀；3.長時間血管痙攣可導致血管栓塞。,1.如果穿刺針頭確定在血管內(nèi)，可暫停抽血，不要操之過急，待血流量漸進增加后，再行抽血，避免反復穿刺； 2.若穿刺未成功，則拔針暫停穿刺，熱敷局部血管，待痙攣解除后再行動脈穿刺。,,穿刺口大出血,,,,,,,發(fā)生原因,由于穿刺后病人患肢過早活動所致。,,,,,1.穿刺針孔處有大量的血液流出；2.出血量大的病人出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、血壓下

42、降等癥狀。,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),預防處理,1.穿刺后按壓穿刺點5～10分鐘并囑患者勿過早下床活動；2.如患者出現(xiàn)穿刺口大出血，立即讓患者平躺于床上，戴無菌手套，用無菌敷料將明膠海綿按壓在穿刺點，直到不出血為止；3.出血量大的患者可輸血制品。,主要操作,,,,,,口腔護理,,,窒 息,,,,,發(fā)生原因,1.棉球遺留在口腔，導致窒息;2.有假牙的病人，操作前未將假牙取出，操作時假牙或松動牙齒脫落，嚴重者造成窒息;3.為興奮、

43、躁動、行為紊亂等患者不配合操作，造成棉球松脫，掉入氣管或支氣管。,,,臨床表現(xiàn),1.窒息病人起病急，輕者呼吸困難、缺氧、面色發(fā)紺；2.重者出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。,,,預防及處理,1.操作前后清點棉球的數(shù)量；2.操作前確認患者有無假牙；活動假牙，操作前取下存放于有標記的冷水杯中；3.昏迷病人，禁忌漱口；4.興奮、躁動、行為紊亂的病人盡量在其安靜的情況下進行；昏迷、吞咽功能障礙的病人取側(cè)臥位

44、，棉球不宜過濕；5.如出現(xiàn)窒息，立即吸引器吸出阻塞的痰液或液體物質(zhì)；匯報醫(yī)生，及時解除呼吸道梗阻；必要時行氣管切開術(shù)。,,,誤吸和吸入性肺炎,,,1. 口腔護理的清洗液誤入氣管，多發(fā)生于意識障礙的病人；2. 氣囊壓力較低；3. 氣管插管直徑偏小或氣管插管位置偏移。,1.患者突發(fā)嗆咳，氣道壓力上升明顯；也可能沒有任何表現(xiàn)；2.吸入性肺炎主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、胸痛等，叩診呈濁音，聽診肺部有濕啰音，胸部x片可見斑片

45、狀陰影。,1.為昏迷病人口護時取仰臥位，將頭偏向一側(cè)；2.如昏迷病人口腔分泌物過多，應先抽吸再行口腔護理；3.棉球要擰干，不應過濕?；杳圆∪瞬豢墒?；4. 操作前評估確認氣管插管位置正確及氣囊壓力；5. 操作中注意觀察患者的反應、生命體征； 6. 一旦發(fā)生誤吸，立即停止口腔沖洗，給予氣道內(nèi)吸引，匯報醫(yī)生，處理；7. 觀察病人的生命體征，特別是血氧飽和度；8. 已出現(xiàn)肺炎的病人，必須根據(jù)病情、痰培養(yǎng)等給抗生素抗感染。并采取對癥處

46、理。,,口腔黏膜損傷,,,1. 擦洗口腔過程中，操作動作粗暴; 2.使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的病人，抵抗力下降； 3.為昏迷病人牙關(guān)緊閉者進行口腔護理時，使用開口器協(xié)助張口方法不正確。,,1.口腔黏膜充血、出血、水腫、炎癥、潰瘍形成，嚴重者出血、脫皮、壞死組織脫落； 2.病人感口腔疼痛。,,,1.為病人進行口腔護理時，動作要輕柔；2.正確使用開口器，應從臼齒處放入，并套以橡皮套；3.選擇溫度適宜的漱口液，加強對口

47、腔黏膜的觀察；4.發(fā)生口腔黏膜損傷者，使用碘甘油等涂抹。選用合適的漱口液；5.發(fā)生口腔黏膜出血時，局部使用止血藥，必要時靜脈使用止血藥；6.如有口腔潰瘍疼痛時，潰瘍面用西瓜霜噴敷，必要時用2％利多卡因噴霧止痛漱口液。,,口腔及牙齦出血,,,,,,,,臨床表現(xiàn)以牙齦出血持續(xù)不止為主要癥狀，出血時間由數(shù)小時至數(shù)天不等，出血量不等，可在20～500ml。,1.進行口腔護理時，動作要輕柔，特別是對有凝血功能障礙的病人； 2.擦洗

48、過程中，防止碰傷黏膜及牙齦； 3.正確使用開口器； 4.若出現(xiàn)口腔及牙齦出血者，止血方法可采用局部止血。必要時進行全身止血治療，如肌注安絡血、止血敏，同時針對原發(fā)疾病進行治療。,1. 患有牙齦炎、牙周病的病人，齦溝內(nèi)皮組織充血，炎性反應使肉芽組織形成，口腔護理對患處的刺激極易引起血管破裂出血； 2.操作時動作粗暴，尤其是凝血機制障礙的病人； 3.為昏迷病人進行口腔護理時，開口器應用不當。,,口腔感染,

49、,,,口腔感染分型標準：輕度：潰瘍發(fā)生在舌前1／2處獨立潰瘍少于3個，潰瘍面直徑＜0．3cm，無滲出物，邊緣整齊，有疼痛感；中度：舌體有多處潰瘍，潰瘍面直徑＜0．5cm，邊緣不規(guī)則，有浸潤現(xiàn)象，疼痛厲害，常伴頜下淋巴結(jié)腫大，進食受限；重度：潰瘍面直徑＞0．5cm，彌漫全舌、上腭、咽弓、牙齦，頰部充血腫脹，張口流涎、疼痛劇烈并燒灼感，進食嚴重受限。,1.保持口腔黏膜的完整性；2.嚴格執(zhí)行無菌操作原則；3.選用合適的口腔護理溶液，

50、擦洗認真；4.注意觀察口唇、口腔黏膜等 處有無充血、水腫、出血、糜爛?？谇粌?nèi)發(fā)生變化時要做好記錄、護理；5.鼻飼病人抬高床頭>30°，預防誤吸；6.加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力；7.潰瘍的處理：根據(jù)潰瘍的范圍及深度對癥處理。對口腔霉菌感染可選用碳酸氫鈉漱口或口腔護理。,臨床表現(xiàn),預防處理,主要操作,,,,,,氧氣吸入,,,,,,,,,,,,氧氣吸入常見并發(fā)癥,3.氧中毒,2.吸收性肺不張,4.晶體后纖維組

51、織增生,6.呼吸道干燥,8.感染,5.低血氧,,,1.通氣不足和二氧化碳麻醉,7.鼻衄,通氣不足和二氧化碳麻醉,,,1. 慢性阻塞性肺疾病的病人高濃度給氧； 2.吸氧過程中，病人或家屬擅自調(diào)節(jié)吸氧裝置，加大氧氣流量。,,神志模糊，嗜睡，臉色潮紅，呼吸淺、慢、弱，甚至出現(xiàn)呼吸暫停，皮膚濕潤，情緒不穩(wěn)，行為異常。,,,1.對缺氧和二氧化碳潴留并存者，應以低流量、低濃度持續(xù)給氧為宜；2.對慢性呼衰病人采用限制性給氧，常用低流量持續(xù)鼻導管

52、(或)鼻塞吸氧；3.對病人及家屬說明低流量吸氧的特點和重要性；4.加強病情觀察；5.在血氣分析動態(tài)監(jiān)測下調(diào)整用氧濃度，以糾正低氧血癥、不升高PaCO2為原則；6.一旦發(fā)生高濃度吸氧后病情惡化，不能立即停止吸氧，應調(diào)整氧流量為1～2L／min后繼續(xù)給氧，必要時遵醫(yī)囑應用呼吸興奮劑。保持呼吸道通暢，促進二氧化碳排出；7.經(jīng)上述處理無效、及時使用無創(chuàng)機械通氣或建立人工氣道。,,吸收性肺不張,,,,,發(fā)生原因,呼吸空氣時，肺內(nèi)含有大量不被血液

53、吸收的氮氣；肺泡內(nèi)氧被吸收后留下氮氣而維持肺泡不致塌陷。高濃度氧吸入后，改變了肺泡內(nèi)氧合氮正常混合比例，使肺泡內(nèi)氮氣大量被沖洗出去，肺泡氧分壓逐漸升高，原來膨脹的肺泡出現(xiàn)萎縮，繼而出現(xiàn)肺不張。這種現(xiàn)象在通氣少、血流多的肺局部表現(xiàn)得更為明顯。,,,預防及處理,1.吸氧濃度盡可能氧不大于50%；2.機械通氣時使用呼氣末正壓；3.指導病人多咳嗽、咳痰，做深呼吸和經(jīng)常改變體位、實施胸部物理治療，防止分泌物儲留、堵塞。,,氧中毒,,,,,,,

54、,1.氧中毒的程度主要取決于吸入氣的氧濃度及吸入時間；2.氧中毒的特點是肺實質(zhì)改變，如肺泡壁增厚、出血。一般情況下連續(xù)吸純氧6小時后，病人即可有氣管刺激癥狀、難以控制的干咳、胸骨后疼痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、面色蒼白；吸氧24小時后，肺活量可減少；吸純氧1～4天后可發(fā)生進行性呼吸困難。有時可出現(xiàn)視力或精神障礙。,1.嚴格控制吸氧濃度，一般吸氧濃度不超過50％； 2.根據(jù)病情及氧療情況，及時調(diào)整吸氧流量或濃度和時間； 3

55、.對氧療病人做好健康教育，告誡病人吸氧過程中勿自行隨意調(diào)節(jié)氧流量； 4.氧療過程中，經(jīng)常做血氣分析，動態(tài)觀察氧療效果。,1.長期吸入高濃度氧所致。吸入氧濃度和吸氧時間是氧中毒的兩個危險因素。一般認為吸入超過50%的氧即可能發(fā)生氧中毒； 2.氧中毒的病理特點是肺泡表面活性物質(zhì)減少，纖毛活動受抑制，肺毛細血管充血，通透性增加，引起肺泡內(nèi)滲液，出現(xiàn)肺水腫，最后導致肺實質(zhì)的改變。長期氧中毒可表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化及多臟器功能受損。,

56、,晶體后纖維組織增生,,,發(fā)生原因,,,,,,僅見于新生兒，以早產(chǎn)兒多見。是一種增殖性視網(wǎng)膜病變，其特征為視網(wǎng)膜新生血管形成、纖維增殖以及由此產(chǎn)生的牽引性視網(wǎng)膜脫離，最終導致視力嚴重受損甚至失明。,,,視網(wǎng)膜血管收縮，視網(wǎng)膜纖維化，臨床上可造成視網(wǎng)膜變性、剝離、繼發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、斜視、弱視，最后出現(xiàn)不可逆的失明。,定義,1.對新生兒，尤其是早產(chǎn)低體重兒勿長時間、高濃度吸氧，吸氧濃度小于40％；2.將新生兒暴露于高濃度氧的時

57、間降到最低；3.對于曾長時間高濃度吸氧后出現(xiàn)視力障礙的患兒應定期行眼底檢查。已發(fā)生晶體后纖維組織增生者，早日行手術(shù)治療。,,,低血氧,,,1.中心供氧站或氧氣瓶氧氣壓力過低，吸氧裝置連接不緊密；2.吸氧管扭曲、堵塞、脫落；3.吸氧流量未達病情要求；4.氣管切開病人采用鼻導管(鼻塞)吸氧，氧氣從套管溢出，未能有效進入氣管及肺；5.氣道內(nèi)分泌物過多，而未及時吸出，導致氧氣不能進入呼吸道。,1.病人自感空氣不足、呼吸費力、胸悶、煩躁

58、、不能平臥；2.查體：呼吸急促，胸悶，缺氧癥狀無改善，動脈氧分壓和脈搏血氧飽和度下降，口唇及指(趾)甲床紫紺、鼻翼煽動等。呼吸頻率、節(jié)律、深淺度均發(fā)生改變。,1.檢查氧氣裝置、供氧壓力、管道連接是否漏氣； 2.吸氧前檢查吸氧管的通暢性并妥善固定。吸氧過程中隨時檢查吸氧導管有無堵塞； 3.遵醫(yī)囑或根據(jù)病人的病情調(diào)節(jié)吸氧流量； 4.對氣管切開的病人，采用氣管套管供給氧氣； 5.及時清除呼吸道分泌物，保持

59、氣道通暢； 6.吸氧過程中，嚴密觀察病人缺氧癥狀有無改善； 7.一旦出現(xiàn)吸氧效果差，立即查找原因，采取相應的處理措施。,,呼吸道干燥,,,,,臨床表現(xiàn),1.出現(xiàn)呼吸道刺激癥狀：刺激性咳嗽，無痰或痰液黏稠，不易咳出；2.部分病人有鼻衄或痰中帶血。,,,預防及處理,1.及時補充氧氣濕化瓶內(nèi)的濕化液；對發(fā)熱病人，及時做好對癥處理；2.保持環(huán)境溫度和濕度適宜；3.根據(jù)病人缺氧情況調(diào)節(jié)氧流量；4.加溫加濕吸氧裝置能防止

60、氣道黏膜干燥；5.對于氣道黏膜干燥者，給予超聲霧化吸入。,,鼻衄,,,1.插鼻導管動作過猛或反復操作所致； 2.鼻導管過粗或質(zhì)地差； 3.長時間吸氧者，鼻導管與鼻咽部分泌物粘連、干涸，在更換鼻導管時，鼻咽部的黏膜被外力扯破導致出血； 4.長時間較高濃度吸氧，且濕化不足，導致鼻黏膜過度干燥、破裂。,,鼻腔黏膜干燥、出血，血液自鼻腔流出。,,,1.正確掌握插管技術(shù)，插管時動作輕柔；2.必要時改用鼻塞法或面罩法吸氧；3

61、.選擇質(zhì)地柔軟、粗細合適的吸氧管；4.長時間吸氧者，注意保持室內(nèi)濕度，做好鼻腔濕化工作；5.如發(fā)生鼻衄，及時報告醫(yī)生，進行局部止血處理。如使用血管收縮劑或局部壓迫止血。對鼻衄出血量多，上述處理無效者，請耳鼻喉科醫(yī)生行后鼻孔填塞。,主要操作,,,,,,吸 痰,,,低氧血癥,,,1.吸痰過程中供氧中斷； 2.吸痰時負壓抽吸將肺內(nèi)富氧氣體吸出，導致吸入氧濃度降低； 3.吸痰導致支氣管痙攣、小氣道堵塞或肺不張；

62、 4.患者原有缺氧性疾病，吸痰前未將吸氧濃度提高； 5.吸痰時負壓過高、時間過長、吸痰管外徑過粗、置管過深等； 6.使用呼吸機的患者，開放式吸痰過程中脫離呼吸機的時間過長。,,1.呼吸加深加快，脈率、心率加快，血壓升高，血氧飽和度下降； 2.嚴重時，患者可有胸悶、氣促，發(fā)紺，不能自主運動和說話，如不及時干預，很快出現(xiàn)意識喪失、血壓下降、抽搐、張口呼吸、甚至呼吸心跳停止。,,,1.選擇合適的吸痰管，吸

63、痰管外徑應小于氣管導管內(nèi)徑的1/2； 2.選擇合適的吸引負壓； 3.吸痰前鼓勵或刺激患者咳嗽； 4.吸痰過程中密切觀察病人的呼吸、 心率/心律、血壓和血氧飽和度的變化； 5.使用呼吸機的患者，盡量使用可吸引氣管內(nèi)導管； 6.吸痰前后給予高濃度氧； 7.根據(jù)痰液的性狀采取合適、的濕化和胸部理療方法； 8.已發(fā)生低氧血癥者，立即加大吸氧流量，或給予面罩加壓吸

64、氧，遵醫(yī)囑酌情用藥，必要時進行機械通氣。,,,心律失常,,,1.吸痰造成低氧血癥，引起心肌缺氧； 2.吸引分泌物時吸痰管插入較深，刺激氣管隆突引起迷走神經(jīng)反射； 3.吸痰刺激茶酚胺釋放增多或?qū)Ч懿迦霘夤艽碳て涓惺芷鳎?4.前述各種導致低氧血癥的原因，嚴重時均可引起心律失常甚至心跳驟停。,1.在吸痰過程中心電監(jiān)護儀顯示各種快速型或緩慢型心律失常；2.輕者可無癥狀；3.重者可影響血流動力學而致頭暈、乏力

65、、心悸等；4.原有心臟病者可因此而誘發(fā)或加重心絞痛、心律失常、心力衰竭；5.聽診心律不規(guī)則，脈搏觸診異常。,1.因吸痰所致的心律失常幾乎都發(fā)生在低氧血癥的基礎(chǔ)上，所有防止低氧血癥的措施均適合于防止心律失常； 2.如發(fā)生心律失常，立即停止吸引，退出吸痰管，并立即高濃度給氧； 3.一旦發(fā)生心跳驟停，立即行心肺復蘇，備好除顫儀，開放靜脈通道，同時準備急救藥物。持續(xù)心電監(jiān)測，并根據(jù)病情行進一步生命支持。,,,呼吸道黏膜損

66、傷,,1.吸痰管不合適，質(zhì)地較硬、管徑過大； 2.吸痰操作不當、缺乏技巧，如動作粗暴、插管次數(shù)過多、插管過深、吸引時間過長等； 3.固有呼吸道黏膜柔嫩，血管豐富，有炎癥水腫及炎性滲出時，管腔變窄，粘膜相對脆弱，加上長時間吸入冷氣(氧氣)，使鼻腔黏膜干燥，經(jīng)鼻腔吸痰時易造成損傷； 4.煩躁不安、意識障礙病人，由于吸痰過程中頭部搖擺，吸痰管的頭部容易刮傷氣管黏膜。,1.使用優(yōu)質(zhì)的吸痰管：采用長度合適、硬度適中、

67、前端鈍圓有多個側(cè)孔的吸痰管； 2.選擇型號合適的吸痰管：成人一般選用12～14號吸痰管； 3.吸痰管的插入長度及手法：吸痰前鼓勵或刺激患者咳嗽；動作迅速輕柔；插入長度適當；禁止帶負壓插管；遇到阻力時應回退1～2cm開始抽吸；抽吸時，吸痰管必須旋轉(zhuǎn)向外提； 4.吸引時間：每次吸痰的時間不宜超過10~15秒。吸痰間隔時間，應視痰液黏稠程度與痰量而定； 5.調(diào)節(jié)合適的吸引負壓：一般成人150-200m

68、mHg； 6.根據(jù)痰液的性狀采取合適的濕化和胸部理療方法； 7.對于煩躁不安和極度不合作者，吸痰前可酌情予以鎮(zhèn)靜； 8.加強口腔護理。,,感 染,,,,,,,,1.口鼻局部黏膜感染時，出現(xiàn)局部黏膜充血、腫脹、疼痛，有時有膿性分泌物；2.肺部感染時出現(xiàn)寒顫、高熱、痰量增多、痰液粘稠；3.聽診肺部有濕啰音，X線檢查可發(fā)現(xiàn)散在或片狀陰影，痰液培養(yǎng)可找到致病菌。,1.加強手衛(wèi)生，遵守無菌技術(shù)操作原則。戴無菌手