團(tuán)體人身保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人變更申請(qǐng)清單（普通類加人減人換人版）

1、團(tuán)體人身保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人變更申請(qǐng)清單（普通類加人減人換人版）全國(guó)客戶服務(wù)電話：95500公司網(wǎng)址：.cn版本號(hào)：BQ11201512保險(xiǎn)單號(hào)碼投保人申請(qǐng)日期年月日另附變更清單：是□險(xiǎn)種1險(xiǎn)種2險(xiǎn)種3序號(hào)個(gè)人憑證號(hào)入司離司日期被保險(xiǎn)人屬性增加被保險(xiǎn)人姓名身份證號(hào)碼（護(hù)照出生年月日）性別職業(yè)工種聯(lián)系電話組別月薪減少被保險(xiǎn)人姓名身份證號(hào)碼（護(hù)照出生年月日）性別職業(yè)工種組別月薪險(xiǎn)種1險(xiǎn)種2險(xiǎn)種3身故受益人備注被保險(xiǎn)人簽名份數(shù)保費(fèi)份數(shù)保費(fèi)份數(shù)保費(fèi)本頁

2、合計(jì)人數(shù)：人本頁合計(jì)金額：元第頁，共頁提示：1、本變更申請(qǐng)清單保全變更項(xiàng)目可以多選。如另附清單需勾選“是”，則本頁表格部分可以不填寫。2、指定減少被保險(xiǎn)人的責(zé)任終期或換人被保險(xiǎn)人的責(zé)任起期等其他內(nèi)容請(qǐng)?jiān)凇皞渥ⅰ睓谥凶⒚?。有效身份證件類型非身份證時(shí)，請(qǐng)?jiān)凇吧矸葑C號(hào)碼”欄中注明有效身份證件號(hào)碼，在“備注”欄中注明證件類型。3、未指定身故受益人的，該被保險(xiǎn)人的法定繼承人作為身故受益人。4、停辦險(xiǎn)種不辦理加人。新增被保險(xiǎn)人時(shí)“個(gè)人憑證號(hào)”列不用

3、填寫。5、新增被保險(xiǎn)人僅本公司批準(zhǔn)同意的保險(xiǎn)產(chǎn)品可連帶被保險(xiǎn)人，連帶被保險(xiǎn)人需在“被保險(xiǎn)人屬性”一欄中注明，并且在備注填寫主被保險(xiǎn)人相關(guān)信息。6、新增或替換被保險(xiǎn)人，需填寫背面的投保團(tuán)體告知書，并由投保團(tuán)體簽章。7、被保險(xiǎn)人替換僅限本公司批準(zhǔn)的短期險(xiǎn)團(tuán)單。本公司不接受附加險(xiǎn)單獨(dú)替換。8、申請(qǐng)變更的項(xiàng)目涉及主險(xiǎn)的，主險(xiǎn)填寫在“險(xiǎn)種1”欄。9、保額為月薪倍數(shù)時(shí)，‘月薪’欄必填。投保團(tuán)體聲明與授權(quán)：1、本團(tuán)體在本變更申請(qǐng)清單中所填的各項(xiàng)內(nèi)容均

4、屬事實(shí)，涉及被保險(xiǎn)人權(quán)益的變更事項(xiàng)均經(jīng)被保險(xiǎn)人或其法定監(jiān)護(hù)人同意。如有隱瞞或日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，由本團(tuán)體承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。2、如有必要，你公司有權(quán)對(duì)我方員工進(jìn)行醫(yī)療評(píng)估及檢查，并作為審核本變更申請(qǐng)清單有關(guān)的理賠申請(qǐng)的依據(jù)。3、本變更申請(qǐng)清單的變更事項(xiàng)經(jīng)你公司批準(zhǔn)后生效。需補(bǔ)交費(fèi)的業(yè)務(wù)，如申請(qǐng)批準(zhǔn)后10個(gè)工作日內(nèi)你公司未收到應(yīng)交款項(xiàng)，相應(yīng)申請(qǐng)自動(dòng)作廢。本次申請(qǐng)如有未獲批準(zhǔn)的保單，對(duì)應(yīng)的申請(qǐng)自動(dòng)作廢。4、增加被保險(xiǎn)人，即使本團(tuán)體已預(yù)交保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)

5、應(yīng)的新保險(xiǎn)憑證仍未生效，你公司應(yīng)負(fù)的保險(xiǎn)責(zé)任自你公司同意承保開始。5、未成年被保險(xiǎn)人（未滿18周歲）在18周歲前的死亡給付保險(xiǎn)金額總和以中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)《關(guān)于父母為其未成年子女投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件人身保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》【保監(jiān)發(fā)（2015）90號(hào)】規(guī)定為準(zhǔn)。如不滿10周歲的未成年被保險(xiǎn)人的死亡給付保險(xiǎn)金額總和超過20萬元（含在其他保險(xiǎn)公司已承保的金額），或已滿10周歲但未滿18周歲的未成年被保險(xiǎn)人的死亡給付保險(xiǎn)金額總和超過5

6、0萬元（含在其他保險(xiǎn)公司已承保的金額），則你公司不予承保。6、補(bǔ)、退費(fèi)業(yè)務(wù)款項(xiàng)收付方式：□支票□轉(zhuǎn)賬□留存客戶余額（或優(yōu)先使用客戶余額進(jìn)行繳費(fèi)）□其他，轉(zhuǎn)賬賬戶信息：賬戶名：開戶行：賬號(hào)：。7、本團(tuán)體委托先生女士（有效證件類型證件號(hào)碼）在年月日至年月日期間內(nèi)在你公司代為辦理本變更申請(qǐng)清單中以上變更事宜，并鄭重聲明由本授權(quán)引發(fā)的法律糾紛與你公司無關(guān)，因此發(fā)生的一切糾紛皆由本團(tuán)體負(fù)責(zé)。受托人聲明：委托授權(quán)書確系委托團(tuán)體簽署。如有不實(shí)，受托人

7、愿意承擔(dān)由此引致的法律責(zé)任。投保人（簽章）：受托人（簽名）：受托人聯(lián)系電話：日期：年月日保險(xiǎn)公司填寫：受理渠道：□柜面□團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)員□其他受理人（簽名）：受理日期：年月日查驗(yàn)人（簽名）：保全處理人（簽名）：日期：年月日核保處理人（簽名）：日期：年月日?qǐng)F(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)員姓名：團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)員工號(hào)：團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)員聯(lián)系電話：□增加被保險(xiǎn)人□減少被保險(xiǎn)人□替換被保險(xiǎn)人（請(qǐng)將替換的人員分別填寫在同一行增加、減少的人員信息欄中）變更原因：?jiǎn)挝唬涸珖?guó)客戶服務(wù)電話：95

8、500公司網(wǎng)址：.cn版本號(hào)：BQ11201512團(tuán)體人身保險(xiǎn)投保團(tuán)體告知書本告知書年金類險(xiǎn)種無須填寫；壽險(xiǎn)填寫16項(xiàng)及8項(xiàng)；意外險(xiǎn)及意外醫(yī)療險(xiǎn)填寫13項(xiàng)及8項(xiàng)；其他健康險(xiǎn)填寫18項(xiàng)。1投保團(tuán)體是否正在申請(qǐng)或已購(gòu)買其他保險(xiǎn)公司的商業(yè)保險(xiǎn)？如“是”，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述保險(xiǎn)公司險(xiǎn)種名稱保費(fèi)規(guī)模賠付額度□是□否2過去兩年內(nèi)是否有成員死亡或傷殘？如“是”，請(qǐng)?zhí)顚懀骸跏恰醴衲昙膊∩砉嗜藬?shù)意外身故人數(shù)殘疾人數(shù)因傷住院人數(shù)年疾病身故人數(shù)意外身故人數(shù)殘疾人數(shù)因

9、傷住院人數(shù)3是否有身體殘疾或智力殘疾、精神殘疾的被保險(xiǎn)人？□是□否4目前是否有成員尚在病假中？□是□否5近一年內(nèi)是否有成員因患病而不能全勤工作或減輕勞動(dòng)量？□是□否6現(xiàn)在或者過去是否有患惡性腫瘤、癲癇、精神病、嚴(yán)重高血壓、心臟病、中風(fēng)、糖尿病酮癥酸中毒、腎病、腎功能衰竭、肝硬化、白血病、血友病、紅斑狼瘡、艾滋病檢測(cè)呈陽性反映等病癥的被保險(xiǎn)人？□是□否7投保團(tuán)體是否已參加當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療或基本醫(yī)療保險(xiǎn)？如“是”，參保人數(shù)□全部□部分人；請(qǐng)?jiān)敿?xì)