多胎妊娠與巨大兒課件

1、1,多胎妊娠與巨大胎兒,中山大學附屬第二醫(yī)院,,2,多胎妊娠（multiple pregnanncy）,要點 了解定義和分類了解臨床表現、診斷、鑒別診斷了解處理原則,3,多胎妊娠,,,,怎么多了一個？,,定義 一次妊娠同時有兩個或以上胎兒。發(fā)生率 1:89n-1(n代表一次妊娠的胎兒數)發(fā)生原因： 遺傳（家族、人種） 促排卵藥物的應用 輔助生育技

2、術,4,雙胎妊娠類型,5,,雙卵雙胎的胎盤及胎膜,6,桑椹期（早期囊胚）18～36%,受精后第4～8日（晚期囊胚）66%,受精后第9～13日（羊膜囊形成后）<1%,單卵雙胎的胎盤及胎膜,7,聯體雙胎,受精第13日后（原始胚盤形成后）,8,多胎妊娠 —— 診斷,病史和臨床表現 家族史 促排卵 多胚移植 早孕反應重 子宮增長快（孕10周后） 體重增長過快（妊

3、娠中晚期） 壓迫癥狀（妊娠晚期） 產科檢查 子宮大于停經月份 胎頭小，多個小肢體或三個以上胎極 兩個胎心音（不同部位，間有無音區(qū)， 同時聽診相差＞10次/分鐘）,9,多胎妊娠 —— 診斷,輔助檢查 B超： 早期——兩個妊娠囊， 兩個原始心管搏動 中晚期——兩個胎頭和胎體 超聲多普勒： 12

4、周后——兩個頻率不同的胎心,10,多胎妊娠 —— 對母兒的影響,孕婦并發(fā)癥 (1) 妊娠期高血壓疾?。ㄗ钪匾涸纾装l(fā)生子癇。 (2) 貧血 (3) 羊水過多：急性者更常見于單卵雙胎妊娠（雙胎輸血綜合征、胎兒畸形）(4) 胎盤早剝及前置胎盤： 妊娠期高血壓疾病 第一個胎兒娩出或過多的羊水排出后 胎盤面積大,11,多胎妊娠 —— 對母兒的影響,(5) 胎膜早破(6) 妊娠期肝內膽汁淤積癥(7) 宮縮乏

5、力(8) 胎位異常 (9) 手術產率增加(10) 產后出血及產褥感染： 宮縮乏力，產程延長，胎盤附著面大 并發(fā)癥多，常伴貧血，兩次陰道助產,12,,,總能相依為命,和平共處？,13,多胎妊娠 —— 對母兒的影響,圍生兒并發(fā)癥 (1)早產：約50％，胎膜早破/宮腔內壓力過高/嚴重母兒并發(fā)癥(2)胎位異常(3)胎兒生長受限：胎兒擁擠/胎盤面積相對小。 兩胎兒生長不協調：雙胎輸血綜合征、一胎畸形或

6、一胎胎盤功能嚴重不良 雙胎之一宮內死亡,14,,雙胎之一宮內死亡發(fā)生率約為2-6%。雙胎之一胎死后，存活胎兒總死亡率為25% 早孕階段：成為胎盤胎兒面的一個囊腫； 13~20周：殘存骨骼痕跡或紙樣胎兒，活胎死亡率低于15%。 20周后：活胎死亡比例增至20%，多由早產引起。明顯增加活胎患病率：DIC、繼發(fā)腦部及腎臟的多囊性損害、腦白質壞死等。

7、理論上母體易繼發(fā)DIC, 事實上多數不造成母體凝血功能變化。,15,多胎妊娠 ——對母兒的影響,(4) 臍帶脫垂或纏繞 (5) 胎兒畸形：2倍，單卵雙胎更多（聯體雙胎、無心胎）。(6) 胎頭交鎖及胎頭碰撞： ①胎兒較小、骨盆過大、第二胎兒胎膜早破； ②單羊膜囊雙胎 胎頭交鎖:第一胎為臀先露，第二胎為頭先露，分娩時第一胎頭部未娩出，第二胎頭部已入盆 胎頭碰撞:兩個胎兒

8、均為頭先 露，同時入盆,,,,,,,16,多胎妊娠 ——對母兒的影響,（7)雙胎輸血綜合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS)：孕18-26周TTTS胎兒死亡率79%-100%。 雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠 胎盤間存在動靜脈吻合→兩個胎兒間動--靜脈血液溝通→胎兒間血液發(fā)

9、生轉移。 診斷：雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎 兩個胎兒體重相差>20％ 血紅蛋白相差>50g/L,,17,,,供血兒,,胎盤,,受血兒,,,,體重輕貧血脫水羊水少死亡,體重增長快心臟肥大、肝腎增大、充血性心衰胎兒水腫羊水過多,18,,(8)死胎、死產及新生兒死亡 雙胎妊娠時產期死亡率是單胎妊娠時的10倍 如將晚期

10、流產、晚期新生兒死亡及嬰兒死亡列入，危險性將增加至20倍,19,多胎妊娠 —— 鑒別診斷,巨大胎兒 單胎合并羊水過多 子宮肌瘤 卵巢腫瘤 主要通過B型超聲檢查確診。,20,多胎妊娠 —— 處理,妊娠期盡早確診，定期產檢： 不定期檢查和孕20周后每1-2周進行檢查； B超檢查（畸形、發(fā)育、宮頸長度、對羊膜和絨毛膜進行評估）。2. 加強營養(yǎng)：蛋白質、維生素、鐵、葉酸、鈣。3. 孕晚

11、期避免過勞，30周后多臥床休息。4. 聯體兒：26周前引產，26周后剖宮取胎。5. 雙胎輸血綜合征：激光堵塞胎盤吻合支。,21,,6. 雙胎之一宮內死亡 孕早中期：可不處理， 孕晚期：測凝血功能，小量肝素，適時分娩 心理調適：應對存活胎兒將來可能出現的死亡、腦功能及腎功能損害等有心理準備。7. 預防早產： ① 宮頸及陰道分泌物中的胎兒纖維連結蛋白 陰性——不需干預 陽性（3

12、4周前）——抑制宮縮 （β受體激動劑、催產素受體拮抗劑） ② 動態(tài)觀察宮頸變化（宮頸口環(huán)扎術） ③ 有宮縮或陰道流液——住院。,22,多胎妊娠 —— 處理,8. 引產指征：合并急性羊水過多，有嚴重壓迫癥狀；② 胎兒畸形；③ 孕婦患嚴重并發(fā)癥，如先兆子癇或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時；④ 預產期已到尚未臨產，胎盤功能減退者。,23,多胎妊娠 —— 處理,分娩期一、 陰道分娩 1. 嚴密觀察（產程、

13、胎心、胎位）， 做好搶救準備（輸液、輸血、 新生兒復蘇）。 2. 宮縮乏力可加用縮宮素。,24,多胎妊娠 —— 處理,3. 第一胎兒娩出后處理即夾緊胎盤側臍帶→陰道檢查第二胎兒先露，固定成縱產式并監(jiān)聽胎心，注意陰道流血→人工破膜，靜脈滴注縮宮素。臍帶脫垂或胎盤早剝→產鉗或臀牽引。胎頭高浮→內轉胎位及臀牽引術。第二個胎兒為肩先露→外轉胎位術→聯合轉胎位術。,25,多胎妊娠 ——

14、處理,4. 胎頭交鎖 預防：助手以手在腹部上推第二個胎兒的胎頭，防胎頭交鎖。 處理：上推第二個胎頭，待兩胎頭松動時將第一胎兒回轉900～1800后再牽引。第一胎兒已死應行斷頭術。,26,多胎妊娠 —— 處理,二、剖宮產 ① 異常胎先露：第一胎兒為肩先露、臀先露/易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位/單羊膜囊雙胎/聯體兒…… ② 臍帶脫垂、胎盤早剝、前置胎盤、先兆子癇、子癇、胎膜早破、繼發(fā)性宮縮乏力，經處理無效者

15、 ③ 第一胎兒娩出后發(fā)現先兆子宮破裂，或宮頸痙攣 ④ 胎兒窘迫，短時間內不能經陰道分娩者,27,多胎妊娠 —— 處理,防治產后出血： ① 臨產時備血； ② 胎兒娩出前建立靜脈通路； ③ 第二胎兒前肩娩出時應用宮縮劑。,28,巨大胎兒,,要點： 了解 定義、病因了解 診斷方法及治療原則,29,巨大胎兒(fetal macrosomia),定義：胎兒體重達到或超過4000g 發(fā)生率：國內7％，

16、國外15.1％ 男 > 女,30,巨大胎兒 —— 病因,母親糖尿病、肥胖、營養(yǎng)過剩且活動太少遺傳產次多部分過期妊娠羊水過多者巨大胎兒發(fā)生率高。,31,巨大胎兒 —— 母兒影響,胎兒 手術助產和產傷：臂叢神經、鎖骨、顱腦 死產 新生兒窒息、死亡。母體 手術產增加； 產道損傷（軟產道裂傷、子宮破裂、尾骨 骨折、尿瘺、糞瘺等）；

17、 感染； 產后出血； 子宮脫垂。,32,巨大胎兒 —— 診斷,病史：巨大兒分娩史、糖尿病史、過期妊娠史 臨床表現：孕婦多肥胖或身材高大、孕期體重增加迅速、壓迫癥狀。 腹部檢查： 腹部明顯膨隆 宮底明顯升高，子宮長度>35cm， 子宮長度+腹圍 > 140cm 胎體大，先露高浮，胎心位置稍高 胎頭跨恥征陽性,33,巨

18、大胎兒 —— 診斷,B型超聲： 胎頭雙頂徑 > l0 cm 股骨長度 > 8.O cm 準確率達80％以上 胎兒腹圍 > 33 cm 肩徑及胸徑>頭徑，肩難產幾率增高 鑒別：雙胎妊娠、羊水過多、胎兒畸形、 妊娠合并腹部腫物,,34,巨大胎兒 —— 處理,孕期： 檢查孕婦有無糖尿病 積極治療糖尿病，妊娠36周后擇期終止

19、妊娠（胎兒成熟度、胎盤功能及糖尿病控制情況）。,35,巨大胎兒 —— 處理,分娩期：不宜試產過久 陰道助產： 雙頂徑達坐骨棘水平以下、第二產程延長時 較大的會陰側切，產鉗助產，做好處理肩難產和新生兒搶救準備。 剖宮產： ①正常骨盆，估計胎重>4500g（非糖尿病孕婦），>4000g（糖尿病孕婦） ②產程延長，估計胎兒體重>4000g，胎頭停滯在中骨盆者,36,肩

20、難產,定義：凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，用常規(guī)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產可能發(fā)生的因素： ①巨大胎兒； ②巨大胎兒合并產程圖減速期延長或第二產程＞ 1小時； ③困難的陰道助產或宮口開全后胎頭雙頂徑仍滯留在中骨盆平面； ④骨盆狹窄，特別是扁平骨盆、骨盆傾斜度過大、恥骨聯合位置過低,37,,對母兒的影響：產道裂傷；尿瘺；糞瘺；胎兒臂叢神經損傷、鎖骨骨折、顱內出血、死產、新生兒窒息、