糖尿病患者的心理護(hù)理

1、,糖尿病患者的心理護(hù)理 煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院 張秀慧,美麗的藍(lán)天、白云、綠草,大海，但是有一部分人卻永遠(yuǎn)看不到了……,多么健康快樂(lè)的生活，但是有些人卻享受不到了……,什么是糖尿病?,糖尿病是一種高血糖代謝障礙慢性疾病,特點(diǎn),常見(jiàn)病終身病可以控制病需要配合自我管理的病不斷變化病,2007-2008 全國(guó)流調(diào)初步結(jié)果,20歲以上46380人國(guó)內(nèi)大城市和城鎮(zhèn)數(shù)據(jù)糖尿病患病率 10.7%糖尿病前期

2、 15.2%代謝綜合征 13.7%,糖尿病的危害性——并發(fā)癥,失明 截肢的主因 透析40% 正常人4倍,目錄,糖尿病患者的行為和心理狀態(tài)如何通過(guò)有效溝通推動(dòng)患者的行為改變,患糖尿病時(shí) 人們的行為與心理狀態(tài),DAWN （Diabetes Attitudes,Wishes,and Needs）研究發(fā)現(xiàn):心理健康狀態(tài),According to the WHO-5 Well-Being Index,DAWN

3、調(diào)查對(duì)象包括： 5,400 成年糖尿病患者 3,850 醫(yī)學(xué)保健專業(yè)人員 2,200 內(nèi)科醫(yī)生 550 ?？漆t(yī)生 500 護(hù)士 600 專科護(hù)士,參加 DAWN研究的護(hù)士和醫(yī)生都 毫無(wú)疑義地 認(rèn)為心理健康狀態(tài)在控制血糖方面對(duì)結(jié)果起重要的作用,根據(jù)所有參加DAWN研究的國(guó)家，護(hù)士、初級(jí)護(hù)理醫(yī)師和專家估計(jì)有62-72%的2型糖尿病患者有心理問(wèn)題但是:

4、只有50% 被調(diào)查的醫(yī)學(xué)保健專業(yè)人員感到他們能夠識(shí)別患者的心理需求只有8% 的2型糖尿病患者接受了心理治療,,2型糖尿病心理健康狀態(tài)和行為,99.98% 的時(shí)間靠患者自己,0.02% 的患者時(shí)間是和健康護(hù)理人員在一起,患者必需時(shí)刻與糖尿病共同生活 – 沒(méi)有逃脫的時(shí)間!,糖尿病的負(fù)擔(dān)：終生的自我管理是造成心理問(wèn)題的主要原因,“糖尿病的自我管理是所有慢性疾病中最大的挑戰(zhàn)之一”1,良好自我管理的障礙,情緒障礙缺乏社會(huì)支持糖尿病教

5、育的欠缺不現(xiàn)實(shí)的糖尿病自我管理計(jì)劃環(huán)境因素方面的限制 (比如說(shuō)貧窮)錯(cuò)誤的健康觀念,否認(rèn),害怕,社交障礙,憤怒,抵抗胰島素治療,感到失敗與內(nèi)疚,主要行為及心理障礙,依從性差,否認(rèn)（拒絕、滿不在乎的心理狀態(tài)）,,不承認(rèn)、不正視在1型和2型糖尿病患者都能發(fā)生伴隨著代謝控制很差并增加嚴(yán)重低血糖的頻率可能導(dǎo)致對(duì)改變生活方式和必需治療的抵抗,,,,非常普遍；可能導(dǎo)致回避治療可能與下列因素相關(guān)（胰島素治療）:癥狀，尤其是低血糖并發(fā)

6、癥體重增加胰島素注射－疼痛和注射器擔(dān)心被侮辱通常由于無(wú)益的思慮所導(dǎo)致患者可以感覺(jué)到醫(yī)護(hù)人員能幫助他們解除這種擔(dān)心,,,害怕 （焦慮、恐懼的心理狀態(tài)）,憤怒（悲觀失望、憤怒的心理狀態(tài) ）,,糖尿病患者常見(jiàn)情緒“為什么是我?”“我不想得這種病!”“我不想治療!”,,,內(nèi)疚和自責(zé)（內(nèi)疚、失敗的心理狀態(tài)）,,患者在控制惡化時(shí)經(jīng)常感到失敗和內(nèi)疚當(dāng)患者感到只能聽(tīng)到壞消息時(shí)可能會(huì)不來(lái)隨診,,,社交障礙（抑郁、冷于交往的心理狀態(tài)）,,

7、患者可能因以下情況而感到受辱和困窘:需要改變生活方式需要胰島素治療擔(dān)心這些變化可能對(duì)家人和朋友產(chǎn)生負(fù)面影響,,,畏忌就醫(yī)（厭世、抗拒治療的心理狀態(tài) ）,,患者可能因以往的就醫(yī)經(jīng)歷而不愿就診:需要改變就醫(yī)環(huán)境需要加強(qiáng)醫(yī)患理解指出經(jīng)過(guò)努力會(huì)得到的益處，先制定近期目標(biāo)…,,,抵抗胰島素治療,,抵抗胰島素治療的原因多種多樣:害怕針頭和注射害怕并發(fā)癥，尤其是低血糖害怕體重增加不方便；更耗時(shí)支持/資源不足: 缺乏信息費(fèi)用,,

8、,抵抗胰島素治療,,在 DAWN 研究中:一半的患者擔(dān)心開(kāi)始胰島素治療一半的患者認(rèn)為開(kāi)始胰島素治療意味著他們對(duì)自己的疾病管理失敗只有一半的患者相信胰島素可以幫助他們更好地管理自己的疾病,,,依從性差,,依從性差與血糖控制不佳相關(guān)有持續(xù)抑郁癥狀的患者對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖自我監(jiān)測(cè)的依從性更差，前一周漏服藥物的風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍,,,抑郁,焦慮,行為問(wèn)題,嚴(yán)重的心理問(wèn)題,心理健康狀態(tài)對(duì)糖尿病的影響,行為研究顯示心理困境－包括抑郁－對(duì)患者產(chǎn)

9、生負(fù)面影響…開(kāi)始并維持自我管理的能力下降1…血糖的控制2,3治療抑郁能使血糖控制達(dá)標(biāo)的患者比例從41％增加至58%PROSPECT (5 年）：死亡率減少一半 (68/1000 患者年 vs 103/1000 患者年)…全部醫(yī)療花費(fèi)及支出4,5合并有抑郁的糖尿病患者與沒(méi)有抑郁的患者相比醫(yī)療費(fèi)用高4.5倍,患糖尿病時(shí)人們的行為與動(dòng)機(jī) ——要點(diǎn)總結(jié),糖尿病長(zhǎng)期自我管理的負(fù)擔(dān)

10、能顯著影響情緒和心理健康狀態(tài)心理健康狀態(tài)能顯著影響自我管理和最終的血糖控制水平應(yīng)該關(guān)注心理學(xué)，因?yàn)樗c疾病治療的效果顯著相關(guān)應(yīng)該積極認(rèn)識(shí)并治療抑郁或焦慮癥,目錄,糖尿病患者的行為和心理狀態(tài)如何通過(guò)有效溝通推動(dòng)患者的行為改變,古代醫(yī)學(xué)之父希波克拉底曾經(jīng)說(shuō)，醫(yī)生的法寶有三樣：語(yǔ)言、藥物和手術(shù)刀。,醫(yī)患溝通是疾病治療與人文關(guān)懷結(jié)合的最基本的形式，醫(yī)患溝通不僅是臨床醫(yī)學(xué)的必然內(nèi)容，更是人文關(guān)懷的基礎(chǔ)途徑。,醫(yī)患溝通的意義,溝通的基本前

11、提,誰(shuí)都想擁有一個(gè)健康長(zhǎng)壽的生命問(wèn)題是: 自我管理的障礙常常超過(guò)其可能的獲益,溝通包括:,對(duì)病人充分的理解和認(rèn)識(shí) 對(duì)病人的心理需求和對(duì)疾病反應(yīng)的了解 例如：面對(duì)糖尿病人需了解患者的糖尿病經(jīng)歷患者對(duì)與糖尿病共處感受如何糖尿病對(duì)患者意味著什么 正確并有效的接受、傳達(dá)和解釋信息 視患者為健康管理團(tuán)隊(duì)中平等的合作者。采取尊重， 同情和耐心的態(tài)度,患者 (對(duì)自己的疾病非常了解)應(yīng)該在自我管理方面處于主導(dǎo)地位:,提供

12、信息,接受信息,醫(yī)療服務(wù)提供者 (對(duì)疾病方面十分了解)在專業(yè)知識(shí)方面處于主導(dǎo)地位: 疾病信息，診斷和治療選擇,互相滿意的溝通,,,醫(yī)患均應(yīng)積極參與疾病的診療,治療上溝通的目標(biāo),患者－醫(yī)務(wù)人員溝通的主要目標(biāo)是:建立積極的醫(yī)患關(guān)系交流信息做出治療相關(guān)的決定有效并互相滿意的溝通促進(jìn)這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),有效溝通面臨的挑戰(zhàn),就診的時(shí)間很短患者可能缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)患者可能有一定的知識(shí)，但是并不能很好理解情緒，態(tài)度，領(lǐng)悟力受不良宣傳的誤導(dǎo)

13、,良好的溝通總是可能的,如果你與患者有良好的關(guān)系，即使時(shí)間很短，也能獲得成功的溝通認(rèn)識(shí)到時(shí)間的局限讓患者了解就診的時(shí)間有限，如何在有限的時(shí)間里解決他們最 關(guān)心的事情幫助患者區(qū)分先后次序“因此你想討論 X, Y和 Z。我想知道在今天有限的時(shí)間內(nèi)哪項(xiàng) 是最重要的；你最希望討論的是什么問(wèn)題？”,就診時(shí)間,即使時(shí)間很短也能改善溝通!,建議患者在就診前準(zhǔn)備一張便箋列出他們將要與醫(yī)生討論的內(nèi)容 報(bào)告顯示使用便箋的患者與那些沒(méi)

14、有使用便箋的患者相比滿意度增加簡(jiǎn)短的便箋顯然比長(zhǎng)時(shí)間的就診更有效,,２型糖尿病不是“真正的糖尿病”,并發(fā)癥是令人毛骨悚然的/可怕的,減少脂肪是飲食控制中最重要的,使用胰島素是以前糖尿病治療不良的標(biāo)志,誤解常常阻礙了患者積極參與對(duì)疾病的管理,對(duì)于疾病的錯(cuò)誤理解,信息失敗患者沒(méi)有理解從醫(yī)務(wù)人員處獲取的信息醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有理解從患者獲取的信息醫(yī)務(wù)人員提供了不一致的信息,溝通不夠醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有有效溝通，如語(yǔ)言不通俗，應(yīng)用專業(yè)術(shù)語(yǔ)或沒(méi)有理解

15、病人的真實(shí)想法,大部分都是基于雙方不準(zhǔn)確的假設(shè)或猜想，反應(yīng)了無(wú)效的溝通！,,誤解的分類,,避免誤解：溝通是關(guān)鍵！,提出問(wèn)題；不是假設(shè)患者已經(jīng)知道即使你很了解患者 建立個(gè)體化的糖尿病管理模式通俗易懂，語(yǔ)言精確，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)明確指出有害的健康觀念,Hagar © King Features Syndicate. April 6, 1999.,Hagar © King Features Syndicate. A

16、pril 6, 1999.,語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂，不要一次說(shuō)得太多,鼓勵(lì)患者有效溝通,建立一種氛圍使患者感到能舒適的表達(dá)他們的觀點(diǎn)和提出問(wèn)題不要催促不要判斷主要由患者交談使用患者使用的語(yǔ)言請(qǐng)記住人們經(jīng)常是在他們認(rèn)為我們想讓他有何行為時(shí)才采取相應(yīng)的行動(dòng)。盡力找到真正的想法。 探索最好的溝通方法－語(yǔ)言的，視覺(jué)的，書(shū)面的？讓患者將他們所關(guān)心的問(wèn)題記錄下來(lái)可能有用,“在治療過(guò)程中激勵(lì)患者是最重要的，但也是專業(yè)治療中最難進(jìn)行的一部分工作。

17、” O'Gorman, 1975,積極、有效的自我管理需要生活方式的改變,連續(xù)的激勵(lì)性訪視對(duì)患者大有幫助,為什么人們不能做值得做的改變？熟悉/害怕/缺少信息,醫(yī)療服務(wù)人員需要激勵(lì)患者改變生活方式,,激勵(lì)是改變生活方式的關(guān)鍵,不能激勵(lì)患者的例子,強(qiáng)迫患者接受醫(yī)生的意志 “如果你愿意再努力些…”用壞結(jié)果威脅“如果你不按我說(shuō)的做你會(huì)失明的…”消極態(tài)度“如果你不遵循我的意見(jiàn)，那你自己愿意怎樣就怎樣…”,激勵(lì)性訪視的5項(xiàng)溝

18、通原則,避免爭(zhēng)論給與肯定表達(dá)同情消除抵抗找出差異,“你們就會(huì)說(shuō)讓我降低血糖－你們根本不了解患糖尿病是什么樣的!” ——患者,1. 避免爭(zhēng)論,你會(huì)說(shuō)什么?,你會(huì)說(shuō)什么？“你說(shuō)的沒(méi)錯(cuò)！即使我了解糖尿病，但是我確實(shí)不了解糖尿病對(duì)你來(lái)說(shuō)是什么樣子的。那么你能不能準(zhǔn)確的告訴我你的感覺(jué)是什么樣的，這樣我才能更好的理解困擾你的問(wèn)題。

19、”,1. 避免爭(zhēng)論,“你們就會(huì)說(shuō)讓我降低血糖－你們根本不了解患糖尿病是什么樣的!” ——患者,“我已經(jīng)嘗試胰島素治療了，但是血糖不穩(wěn)定，現(xiàn)在怎么辦呢?” ——患者,2. 給與肯定,你能說(shuō)什么?,你能說(shuō)什么?“胰島素治療確實(shí)不象口服藥那么好掌握，但你已經(jīng)為了控制血糖開(kāi)始了胰島素的治療，非常好。不妨

20、跟我談?wù)劇?，你就?huì)看到成果的?！?2.給與肯定,“我已經(jīng)嘗試胰島素治療了，但是血糖不穩(wěn)定，現(xiàn)在怎么辦呢?” ——患者,“你知道這對(duì)我來(lái)說(shuō)太多了，所有這些檢查，變化等等，我不知道我是否能堅(jiān)持?！?——患者,你能說(shuō)什么?,3. 表示同情,3. 表示同情,你能說(shuō)什么?“確實(shí)是這樣，放到我身上

21、我也許會(huì)有同樣感受的，但一切都是為了你的健康，堅(jiān)持就是勝利，讓我們共同堅(jiān)持下去?！?“你知道這對(duì)我來(lái)說(shuō)太多了，所有這些檢查，變化等等，我不知道我是否能堅(jiān)持?！?——患者,“我還要上班，天天注射胰島素，太麻煩啊，我做不到?！?——患者,4. 消除抵抗,你能說(shuō)什

22、么?,4. 消除抵抗,你能說(shuō)什么?“等你完全了解了使用胰島素對(duì)你意味著什么，你就會(huì)決定使用的。改變很困難，但不是不可能，主要取決于你。”,“我還要上班，天天注射胰島素，太麻煩啊。我做不到” ——患者,“我過(guò)去從不擔(dān)心我的體重… 使用胰島素后…我現(xiàn)在需要減體重… 我要克服4個(gè)障礙… 我喜歡苗條些……”

23、 ——患者,5.找出差異,你能說(shuō)什么?,你能說(shuō)什么?“很顯然你在過(guò)去身材不錯(cuò)，但是現(xiàn)在對(duì)你的體重不滿意。希望在7月份之前你有一個(gè)減體重的目標(biāo)，也就是說(shuō)從現(xiàn)在開(kāi)始你有7個(gè)月可以繼續(xù)努力。你可以……恢復(fù)到以前的體重”,5.在過(guò)去和現(xiàn)在之間找出差異,“我過(guò)去從不擔(dān)心我的體重… 使用胰島素后…我現(xiàn)在需要減體重… 我要克服4個(gè)障礙… 我喜歡苗條些……”

24、 ——患者,激勵(lì)性訪視的8個(gè)步驟(Bundy. 2004年),,第一步:建立和諧的氛圍,如何開(kāi)始?建立一種歡迎的氛圍，獲得患者的信任必須準(zhǔn)確定位患者的情況，預(yù)估可能遇到的問(wèn)題如何交流？尊重患者的感情，一定程度上讓患者處于主導(dǎo)地位模仿患者的語(yǔ)言和非言語(yǔ)的溝通方式醫(yī)患之間的互動(dòng)應(yīng)該與患者的水平相稱,“很多人認(rèn)為很難找出為什么不能進(jìn)行改變

25、………….. 你認(rèn)為呢？...... 阻止你的是什么，你的計(jì)劃是……”,第二步: 制定計(jì)劃,設(shè)定一個(gè)現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)計(jì)劃確定你想改變（計(jì)劃）會(huì)遇到的障礙與患者同步–不要太多太快從一般再到特殊,“咱們現(xiàn)在來(lái)一個(gè)常規(guī)的練習(xí)問(wèn)卷，你感興趣嗎?”,第三步: 做好改變的準(zhǔn)備,讓患者將下列的每個(gè)問(wèn)題評(píng)分從1分（沒(méi)有）到10分（非常）你準(zhǔn)備好改變了嗎？你愿意改變嗎？你能改變嗎？溫和的詢問(wèn)他們的程度分級(jí)保證改變對(duì)于患者是值得的,第四步:

26、找出關(guān)鍵點(diǎn),找出理想和現(xiàn)實(shí)的差距患者希望改變的是什么?分解準(zhǔn)備改變的行為，區(qū)分出優(yōu)先次序，以便計(jì)劃更容易完成,“在你想要改變的這4件事中，你認(rèn)為你最希望改變的是哪個(gè)？”,將任何有“是的，但是…” 的反應(yīng)視為一種矛盾情緒的標(biāo)志,第五步:識(shí)別矛盾情緒,會(huì)造成不同嗎？將花費(fèi)多少？ 怎么知道你成功了？接受并討論矛盾情緒,“所以你認(rèn)為... 對(duì)嗎? ”,第六步: 引出自我激勵(lì)的陳述,使用患者自己的語(yǔ)句 強(qiáng)化積極的并且忽視消極的

27、，贊賞患者所獲得的成功積極的復(fù)述或改述,“你經(jīng)常不來(lái)復(fù)診，能告訴我為什么嗎？”——這句話會(huì)造成患者產(chǎn)生抵抗,第七步: 處理抵抗,傾聽(tīng)并重述患者的情形 消除抵抗非強(qiáng)迫的向不良健康方式挑戰(zhàn),“將你自己放在 XXX’s 位置。他/她會(huì)如何看？他/她會(huì)做什么？”,“在過(guò)去已經(jīng)完成了什么工作?”,“一般情況下象這種問(wèn)題你會(huì)做什么?”,“讓我們只關(guān)注一件事”,第八步: 轉(zhuǎn)換重點(diǎn),對(duì)比現(xiàn)在和將來(lái)嘗試的角度關(guān)注可能解決的問(wèn)題,害怕,抵抗

28、胰島素治療,感到失敗與內(nèi)疚,針對(duì)常見(jiàn)行為的應(yīng)對(duì)措施,對(duì)于持害怕態(tài)度的治療建議,認(rèn)識(shí)到害怕是一種正常的反應(yīng)；不要漠視它關(guān)于患者的害怕要坦誠(chéng)的對(duì)話并傾聽(tīng)!比如問(wèn)“為什么你會(huì)害怕注射胰島素？”討論導(dǎo)致害怕的可能原因及潛在的解決辦法提供有目的的教育和支持強(qiáng)調(diào)患者能夠控制他們的糖尿病；而不是糖尿病控制他們,對(duì)于失敗和內(nèi)疚情緒的治療建議,保證和鼓勵(lì)很重要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)患者已經(jīng)做得很好的事情在需要應(yīng)用胰島素治療的時(shí)候，如果患者感覺(jué)自己失敗的話

29、，提醒患者2型糖尿病是一種逐漸進(jìn)展的疾病即使是最有責(zé)任心的患者也不能總是保持“完美的”血糖控制和滿足全部的自我管理要求對(duì)于缺乏疾病知識(shí)的患者要提高他們的學(xué)習(xí)欲望，給予額外的教育可能會(huì)有幫助,處理胰島素治療的障礙,處理胰島素治療的障礙,總結(jié),糖尿病長(zhǎng)期自我管理的負(fù)擔(dān)能顯著影響情緒和心理健康狀態(tài)，產(chǎn)生特定的行為心理健康狀態(tài)能顯著影響自我管理和最終的血糖控制水平通過(guò)激勵(lì)性訪視實(shí)現(xiàn)有效溝通可以推動(dòng)患者的行為改變支持患者建立改變的目標(biāo)

30、想出克服障礙的方法及時(shí)反饋評(píng)價(jià)和贊揚(yáng)成功提供協(xié)作的基礎(chǔ)您能給患者帶來(lái)真正的不同！,,熱愛(ài)糖尿病教育工作采取個(gè)體化教育模式不斷更新專業(yè)知識(shí),注意溝通技巧. 愛(ài)心.細(xì)心,耐心.責(zé)任心,同情心贏得病友信賴,轉(zhuǎn)變成病人自覺(jué)行動(dòng).取得意想不到的效果.語(yǔ)言簡(jiǎn)明,通俗易懂,盡量不用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ).把病人當(dāng)成朋友.,行動(dòng)起來(lái)吧!與患者共同攜起手來(lái),戰(zhàn)勝糖尿病,美好的明天在召喚著他們.糖尿病非常可怕,可讓人傾家蕩產(chǎn),痛不欲生,但治療糖