慢支慢阻肺（內(nèi)科學(xué)第八版）課件

1、慢 性 支 氣 管 炎慢 性 阻 塞 性 肺 氣 腫,溫醫(yī)大附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科顏孫舜,1,第三章,第一節(jié) 慢性支氣管炎（Chronic bronchitis）,,大綱要求：熟悉慢支的診斷和臨床表現(xiàn),慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。臨床以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上。需要進(jìn)一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病,2,病因和發(fā)病機(jī)理,外因+內(nèi)因1、吸煙：最重要的環(huán)

2、境發(fā)病因素2、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)3、空氣污染4、感染 主要為病毒和細(xì)菌、及支原體5、其他因素：免疫功能紊亂、氣道高反應(yīng)、年齡增大等機(jī)體因素,3,病理,1.氣道上皮變性、壞死、脫落，上皮化生2.炎性細(xì)胞浸潤(rùn)3.杯狀細(xì)胞和黏液腺肥大和增生，分泌旺盛4.纖維組織增生5.損傷-修復(fù)過(guò)程，引起支氣管結(jié)構(gòu)改變,4,臨床表現(xiàn),咳嗽 晨起咳嗽咳痰 清晨排痰喘息 （氣促）體征 無(wú)/干濕羅音/哮鳴音,5,輔助檢查,（1）X線

3、檢查（2）肺功能檢查 阻塞性通氣功能障礙（3）血象（4）痰液檢查,6,診斷,1、咳嗽、咳痰、伴或不伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上；2、排除其他可以引起類(lèi)似癥狀的慢性疾病,7,鑒別診斷,（1）支氣管哮喘（2）支氣管擴(kuò)張（3）肺結(jié)核（4）肺癌（5）塵肺,8,治 療,急性加重期的治療（1）控制感染 經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素（2）鎮(zhèn)咳、祛痰（3）平喘 茶鹼、β2受體激動(dòng),9,緩解期的治療戒煙、避

4、免吸入有害氣體和顆粒增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防感冒免疫調(diào)節(jié)劑或中藥 疫苗、胸腺肽,治 療,10,11,慢支的臨床表現(xiàn)和診斷,慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。臨床以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上。需要進(jìn)一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病,,第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病,Chronic Obstructive Pulmonary Disease（ COPD）,,12,[主

5、要內(nèi)容],COPD的定義COPD的病因和發(fā)病機(jī)理COPD的病理生理改變COPD的臨床表現(xiàn)COPD實(shí)驗(yàn)室檢查（肺功能）COPD的診斷COPD急性加重期定義COPD嚴(yán)重度的評(píng)估穩(wěn)定期COPD和AECOPD的治療原則,,13,（一）COPD概況,COPD是當(dāng)前全球第4位死亡原因1997年WHO估計(jì)全世界有6億人罹患COPD, 每年造成300萬(wàn)例患者死亡我國(guó)約有3800萬(wàn)COPD患者，每年約有100萬(wàn)人死于COPD。我國(guó)每年

6、COPD及相關(guān)疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)到50億美元，美國(guó)這一數(shù)字超過(guò)300億美元。COPD是一種高發(fā)病率、高致死率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病。 1990年COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位，WHO預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病負(fù)擔(dān)第5位，并成為第3大死亡原因,,14,-2005中國(guó)COPD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,15,美國(guó)NHLBI和WHO 2001年4月共同發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》 http://www.goldcopd.com,

7、Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease（GOLD),GOLD,,16,〔二〕定義（definition),,,慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一種可以預(yù)防和可以治療的常見(jiàn)疾病, 其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展, 與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義,17,COPD與慢性支氣管炎、肺氣

8、腫的關(guān)系（一）,慢性支氣管炎（chronic bronchitis）系指氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。 如患者每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更長(zhǎng)，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，如肺結(jié)核等，可診斷為慢性支氣管炎。,,18,COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的關(guān)系（一）,,肺氣腫(Emphysema)是終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔(包括呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞

9、而無(wú)明顯的肺纖維化。,19,COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的關(guān)系（二）,當(dāng)慢性支氣管炎或/和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)，則診斷COPD。如患者只有慢支炎或/和肺氣腫，而無(wú)氣流受限，則不能診斷為COPD。雖然慢性支氣管炎是最常見(jiàn)的原因，但并不是所有的慢性支氣管炎都會(huì)發(fā)展成COPD。,,,20,21,22,（二）病因（Risk Factors ）,營(yíng)養(yǎng),感染,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài),,,,,,遺傳因素,23,,,,,,,吸煙或有害氣體

10、/顆粒,,,肺泡巨噬細(xì)胞,,,CD8+ T 細(xì)胞,,,,,,,,中性粒細(xì)胞趨化因子細(xì)胞因子 (IL-8)炎性介質(zhì) (LTB4),,蛋白酶,中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶,,粘液過(guò)度分泌(慢性支氣管炎),,肺實(shí)質(zhì)破壞(肺氣腫),,Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中性粒細(xì)胞,上皮細(xì)胞,O2-,,,,,,,,（三）發(fā)病機(jī)制

11、（Pathogenesis 1）,,24,,,,,肺部炎癥,,COPD 病理,氧化應(yīng)激,蛋白酶,修復(fù)機(jī)制,抗蛋白酶,抗氧化劑,,,,,宿主因素放大機(jī)制,,,吸煙有害顆粒,Source: Peter J. Barnes, MD,（三）發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis 2）,,25,中央氣道：炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。外周氣道（內(nèi)徑＜2 mm的小支氣管和細(xì)支氣管），慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和

12、修復(fù)過(guò)程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過(guò)程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變?cè)斐蓺馇华M窄，引起固定性氣道阻塞。COPD患者肺實(shí)質(zhì)破壞按累計(jì)肺小葉的部位分為小葉中央型和全小葉型肺氣腫。,（四）病理（Pathology 1）,26,27,,炎 癥,粘液高分泌纖毛功能失調(diào)氣管重建,肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡附著喪失彈性回縮減弱,（五）病理生理（Pathophysiology）,,,,,,全身炎癥反應(yīng)骨骼肌功能不良,,

13、,氣流受限,28,癥狀 慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)?？人裕郝?、長(zhǎng)期、反復(fù)?？忍担阂园咨程禐橹鳎喜⒏腥緯r(shí)痰量增多，常有膿痰。氣短和呼吸困難 標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶全身癥狀 體重下降 食欲減退 外周肌肉萎縮和功能下降 體征 肺氣腫體征。 視、觸、叩、聽(tīng)？,（六）臨床表現(xiàn)（clinical manifestation）,,29,,,,COPD: clinical course,A continuous disa

14、bility attributed to decline in lung function?,30,肺功能檢查，氣流受限的判斷標(biāo)準(zhǔn),（七）實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examination),,吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC < 70% 為持續(xù)氣流受限,31,肺功能檢查,（七）實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examination),,,,,,,,,,,,,,0 1 2

15、 3 4 5,,,,,,,時(shí)間（秒）,容量（升）,,,FEV1 FVC,,RV,TLC,,,,時(shí)間－容量曲線,32,阻塞性通氣功能障礙判斷步驟,33,肺功能檢查FEV1% 判斷COPD嚴(yán)重程度,（七）實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examination),34,,輔檢？,step1. FEV1/FVC =50.34%step2. FEV1占預(yù)計(jì)值45.5%,,35,肺功能檢查

16、確診COPD的必備條件 吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%為持續(xù)氣流受限。RV、FRC、TLC和RV/TLC增高。,（七）實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examination),,36,胸部影像學(xué)檢查早期：無(wú)改變后期：慢支炎、肺氣腫改變,（七）實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examination),,37,,,,癥 狀,咳嗽,咳痰,氣短,,,吸煙,職業(yè)暴露,戶內(nèi)或戶外污染,,肺功能檢查,,（八）診斷,,&#

17、232;,,危險(xiǎn)因素,38,肺功能檢查,吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC < 70% 為持續(xù)氣流受限排除……，確診COPD,39,COPD臨床分期,急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變ＣＯＰＤ基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者，通常指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)．穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微 。,,40,41,穩(wěn)定

18、期,急性加重期,,（九）鑒別診斷（Differential Diagnosis1）,,COPD AND ASTHMA,42,（九）鑒別診斷（Differential Diagnosis2）,哮喘、無(wú)氣流限制的慢性支氣管炎、肺氣腫不屬于 COPD 不是所有咳嗽、咳痰癥狀患者均會(huì)發(fā)展為 COPD已知病因或具有特異病理改變的并有氣流受限疾病，如肺結(jié)核、囊性纖維化、DPB、閉塞性細(xì)支氣管炎不屬于 COPD,,43,心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥、肺

19、癌、鼻部炎癥性疾病、下呼吸道感染、肺動(dòng)脈高壓、靜脈栓塞性疾?。ǚ嗡ㄈ?、肺纖維化、骨骼肌營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁,,（十）合并癥（comorbidities）,44,45,（十一）COPD綜合評(píng)估,臨床癥狀 GOLD肺功能分級(jí) 評(píng)價(jià)急性加重風(fēng)險(xiǎn) 合并癥,COPD嚴(yán)重程度分級(jí),,46,,在所有5887位受試者中，有17.4%報(bào)告只有咳嗽，11.9%只有咳痰，31.2%兩者皆有，39.5%沒(méi)有相關(guān)癥狀（圖1）,,47,39.5%,Putc

20、ha N, Drummond MB, Connett JE, et al. Chronic productive cough is associated with death in smokers with early COPD. COPD 2014;11(4):451-458.,MMRC（呼吸困難評(píng)分）,,48,49,患者根據(jù)自身情況，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出相應(yīng)評(píng)分（0-5），CAT分值范圍是0～40。得分為0～10分的患者被評(píng)定為COPD

21、“輕微影響”，11～20者為“中等影響”， 21～30分者為“嚴(yán)重影響”，31-40分者為“非常嚴(yán)重影響”。,慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（CAT）,50,穩(wěn)定期COPD的評(píng)估與分組,,穩(wěn)定期COPD的評(píng)估與分組,危險(xiǎn)因素(GOLD氣流受限分級(jí)),,(A),(B),(D),(C),1,2,3,4,0,1,≥2,危險(xiǎn)因素(每年急性加重次數(shù)),mMRC 0-1 mMRC ≥2CA

22、T<10 CAT ≥ 10,癥狀評(píng)估(mMRC或CAT評(píng)分),GOLD 2011,51,,,,癥 狀,咳嗽,咳痰,氣短,,,吸煙,職業(yè)暴露,戶內(nèi)或戶外污染,,肺功能檢查,,慢阻肺診斷,,è,,危險(xiǎn)因素,52,（十一）治療（therapy）,,1、減少危險(xiǎn)因素2、穩(wěn)定期COPD的治療教育：戒煙、脫離污染環(huán)境藥物 ：支氣管擴(kuò)張藥物、糖皮質(zhì)激素、祛

23、痰藥非藥物 ：戒煙、肺康復(fù)、氧療、無(wú)創(chuàng)通氣……3、治療急性加重期COPD(AECOPD）,54,減輕癥狀改善運(yùn)動(dòng)能力改善健康狀態(tài)短期目標(biāo)－減輕癥狀,COPD的穩(wěn)定期管理目標(biāo),26,預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率長(zhǎng)期目標(biāo)－降低風(fēng)險(xiǎn),Global strategy for the diagnosis, management, and preventi

24、on of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011,,COPD穩(wěn)定期患者治療藥物推薦（GOLD2015更新版）,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,55,穩(wěn)定期COPD治療－LT

25、OT,,長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）指征PaO2 ≦55 mmHg，SaO2 ≦ 88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥PaO2 55-60mmHg，并有高血壓、心衰、紅細(xì)胞增多癥LTOT(Long term oxygen therapy)方法鼻導(dǎo)管吸氧 1-2L/min；10-15h/day,56,AECOPD的原因,COPD急性加重最常見(jiàn)的原因?yàn)闅夤埽夤軜?shù)感染（主要為病毒或細(xì)菌感染）和空氣污染約1/3的患者加重的原因難以確定氣道痙

26、攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致）排痰障礙合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞,,57,AECOPD 病原學(xué),Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s,,,,,,,80% 感染,20% 非感染,細(xì)菌40 - 50%病毒感染30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%,,,,環(huán)境因素服藥的依從性差,,,,,58,AECOPD常

27、見(jiàn)病原菌,Obaji & Sethi. Drugs and Aging 2001;18:1-11,,,,,,,,,,,,,,14.2%,31.2%,14.0%,6.4%,34.2%,,,肺炎鏈球菌,,流感嗜血桿菌,,卡他莫拉菌,,金黃色葡萄球菌,,其他,流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常見(jiàn)的病原菌,,59,當(dāng)患者有加重的呼吸困難和咳嗽，也有痰量的增加和膿性痰，抗生素的治療才有效選擇什么抗生素？當(dāng)?shù)乜股孛?/p>

28、感性常見(jiàn)細(xì)菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌,AECOPD的治療－抗生素的選擇和使用,,60,AECOPD的治療－支氣管擴(kuò)張劑,對(duì)于過(guò)去已經(jīng)規(guī)律應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的患者，當(dāng)COPD急性加重時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加以往支氣管擴(kuò)張劑的量和頻次，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上支氣管擴(kuò)張劑。對(duì)于較嚴(yán)重患者，可給予數(shù)天大劑量支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合霧化吸入治療。,,61,AECOPD的治療－糖皮質(zhì)激素,全身使用糖皮質(zhì)激素治療可能加快病情緩解和肺功能恢復(fù)

29、通常應(yīng)用潑尼松龍片30～40mg/天，也可應(yīng)用甲潑尼龍40-80mg靜點(diǎn)，每日一次，連續(xù)5-7天。,,62,AECOPD的治療－其他治療,氧療 FiO2＝21+4*氧流量(L/min）祛痰劑機(jī)械通氣治療對(duì)于臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，應(yīng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝治療。注意維持水、電解質(zhì)平衡。治療伴隨疾病等。,,63,,慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一種可以預(yù)防和可以治療的常見(jiàn)疾病, 其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受