部分膽囊疾病ct診斷與鑒別診斷

1、部分膽囊疾病CT診斷與鑒別診斷,2010-7-12,頭孢曲松鈉所致膽囊假性結(jié)石,【臨床與病理】又稱可逆性結(jié)石，與藥物應(yīng)用相關(guān)特點(diǎn)：結(jié)石是否發(fā)生及結(jié)石的量與藥量及療程相關(guān)，使用劑量越大，時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生機(jī)會(huì)越大及結(jié)石越多。有膽囊炎及手術(shù)禁食患者易發(fā)生。用藥結(jié)石發(fā)生快，停藥后結(jié)石可自行消失，文獻(xiàn)報(bào)道用藥后多在1周內(nèi)出現(xiàn)，停藥后2周左右逐漸消失?？膳c腎結(jié)石同時(shí)發(fā)生。其它藥物性結(jié)石:其他頭孢類藥物、抗凝藥、潘生丁、環(huán)孢菌素等均有產(chǎn)生

2、類似頭孢曲松鈉所致膽囊假性結(jié)石的情況。形成機(jī)制： 頭孢曲松鈉相關(guān)性膽囊假性結(jié)石的形成機(jī)制明確：頭孢曲松鈉半衰期長(zhǎng)，T1/2為6-9 h，在體內(nèi)不經(jīng)生物轉(zhuǎn)化而以原形通過(guò)肝、腎雙線排出體外，約2/3通過(guò)腎臟，1/3通過(guò)膽道排泄;其在膽汁中的濃度較高，在膽汁中為雙價(jià)陰離子，可與膽汁中的鈣離子相結(jié)合，形成泥沙狀的沉淀物（主要成分為頭孢曲松鈣鹽）。消失機(jī)制： 未完全明確，部分學(xué)者認(rèn)為頭抱曲松鈉在膽汁中濃度下降，頭孢曲松鈣鹽

3、逐漸溶解到膽汁中排到腸道內(nèi)，沉淀物消失。,,小兒和成人均可發(fā)生，在兒童中發(fā)病率較高，但在成人中癥狀較重。臨床：大部分可無(wú)癥狀，惡心、嘔吐、右上腹疼痛、Murphy征陽(yáng)性等為其常見癥狀?！綜T表現(xiàn)】膽囊假性結(jié)石密度較均勻且密度較高，容易顯示。結(jié)石多呈泥沙樣，部分病例結(jié)石表現(xiàn)為塊狀，石灰樣膽汁亦有可能出現(xiàn)。有些病例膽囊和腎結(jié)石同時(shí)發(fā)生。當(dāng)CT發(fā)現(xiàn)使用頭孢曲松鈉后新出現(xiàn)的膽囊假性結(jié)石，特別是泥沙樣結(jié)石的病人，應(yīng)該想到頭孢曲松鈉相關(guān)

4、性膽囊假性結(jié)石可能，此時(shí)應(yīng)立即停用此藥，同時(shí)建議1周一1個(gè)月內(nèi)復(fù)查，避免不必要的手術(shù)治療。,,（三）、黃色肉芽腫性膽囊炎（XGC） 【臨床與病理】是一種特殊類型的良性而具有破壞性的慢性膽囊炎癥，發(fā)病率約占膽囊切除病例的1%-2%。男性>女性，60-70Y為高發(fā)年齡病因不明，主要與結(jié)石、膽道梗阻及炎癥等相關(guān)癥狀：右上腹疼痛，呈反復(fù)發(fā)作性，可伴惡心、嘔吐、厭油食、黃疸等。體征：右上腹壓痛、反跳痛，Murphy征（+

5、），膽囊區(qū)可觸包塊或腫大膽囊等。發(fā)病機(jī)制：結(jié)石、膽道梗阻及炎癥等，致使Rokitansky-Aschoff竇（羅-阿氏竇）破裂或囊壁粘膜破壞形成潰瘍，膽汁滲入膽囊壁內(nèi)，在降解過(guò)程中產(chǎn)生膽固醇與磷脂可誘導(dǎo)組織細(xì)胞增生，并吞噬膽固醇和脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞。炎癥反應(yīng)促使慢性炎癥細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維母細(xì)胞增生，與上述泡沫細(xì)胞共同組成黃色肉芽腫性所特有的肉芽腫結(jié)節(jié)，其有融合趨勢(shì)。膽汁降解過(guò)程中釋放的膽固醇及黏蛋白橫向及縱向浸潤(rùn)，可浸潤(rùn)

6、至膽囊壁全層甚至破壞膽囊壁侵犯到膽囊周圍的器官、組織，形成廣泛粘連。,,,,病理：局限型及彌漫型大體病理： 膽囊壁不同程度增厚，粘膜皺壁多消失，部分粘膜壞死脫落，囊壁內(nèi)見淺黃色或黃綠色大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)容物呈深綠色粘稠或膠凍狀。鏡下病理：膽囊壁呈慢性肉芽腫性炎癥改變，肉芽腫結(jié)構(gòu)內(nèi)含有大量泡沫細(xì)胞及炎性細(xì)胞，細(xì)胞外有脂質(zhì)沉積；肉芽腫周圍見大量纖維組織增生并伴淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，壞死區(qū)內(nèi)可見多核巨細(xì)胞?！綜T表現(xiàn)】膽囊壁增厚：

7、局限性或彌漫性增厚，多為不規(guī)則增厚，增強(qiáng)掃描輕度-中度強(qiáng)化。膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)狀、串珠狀或條帶狀低密度影：病理基礎(chǔ)：前者為膽囊壁單個(gè)黃色肉芽腫所致，后者兩者為相鄰肉芽腫融合所致，增強(qiáng)掃描部分結(jié)節(jié)動(dòng)脈期可見環(huán)形強(qiáng)化，門脈期病灶內(nèi)部有所填充。膽囊內(nèi)壁光整與強(qiáng)化粘膜線：多發(fā)肉芽腫存在，將膽囊壁粘膜層推向膽囊腔，CT上顯示為膽囊內(nèi)密度較高的線狀影，稱之為粘膜線，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化。完整的粘膜線對(duì)XGC診斷具有較高特異性，但敏感性不高。肝膽界面

8、存在、光整：大部分XGC膽囊外壁光整，與肝臟分界清楚，但小部分可出現(xiàn)膽囊周圍炎性浸潤(rùn)，造成肝膽界面不清晰，甚至侵犯肝臟，形成肝膿腫。,,,,,,,,,,【鑒別診斷】主要與膽囊癌鑒別，但鑒別較困難，以下幾點(diǎn)有提作用：膽囊壁內(nèi)多發(fā)邊緣規(guī)整結(jié)節(jié)狀或條帶狀低密度影，應(yīng)考慮到XGC的可能膽囊癌中膽囊內(nèi)壁多凹凸不平， XGC中膽囊內(nèi)壁多規(guī)整完整粘膜線高度提示XGC可能，膽囊癌中粘膜線不完整或無(wú),膽囊腺肌增生癥（GBA）,【臨床與病理】膽

9、囊的一種增生性疾病，以膽囊粘膜過(guò)度增生、肌層肥厚和壁內(nèi)憩室(羅-阿氏竇, RAS)形成為為特征。病因不明，相關(guān)危險(xiǎn)因素有：①感染與結(jié)石；②膽囊膽管發(fā)育異常；③膽囊動(dòng)力障礙與膽囊內(nèi)壓力過(guò)高。發(fā)病率約占膽囊疾病的2.8-5%,好發(fā)年齡為30-60Y，女性多見。癥狀與體征：反復(fù)發(fā)作性上腹痛，可伴惡心、嘔吐，右上腹壓痛等。大體病理：膽囊壁不同程度彌漫性或局限性增厚，粘膜不規(guī)則；可伴慢性炎癥及膽囊結(jié)石；切面可見病變膽囊壁內(nèi)存在大小不等的腔

10、隙或囊腔，腔隙或囊腔內(nèi)充填膽汁，偶見小結(jié)石?？煞秩停簭浡危翰∽兝奂罢麄€(gè)膽囊節(jié)段型：發(fā)生于體及體頸交界部的環(huán)狀管壁增厚及管腔狹窄，膽囊有時(shí)被分隔成2個(gè)相連的較小腔隙，呈葫蘆狀。局限型：又叫基底型，最常見，發(fā)生在膽囊底部的局限性隆起或硬結(jié)，病變中心常形成臍樣凹陷。鏡下：膽囊粘膜上皮腺樣增生、粘膜陷入肌層甚至漿膜下層形成較多的（羅-阿氏竇, RAS) 、肌層增生肥厚等。,,【CT表現(xiàn)】彌漫型：膽囊壁彌漫性增厚，膽囊腔狹窄，膽囊

11、的腔內(nèi)面及漿膜面光滑，肝膽界面清晰。 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期見膽囊粘膜層和粘膜下區(qū)強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化向外擴(kuò)展，延遲期膽囊壁強(qiáng)化范圍擴(kuò)大，粘膜層和粘膜下的肌層呈不均勻強(qiáng)化或較均勻強(qiáng)化。膽囊CT造影：口服膽囊對(duì)比劑后12hCT掃描，膽囊腔內(nèi)充滿對(duì)比劑，餐后30min膽囊收縮，對(duì)比劑進(jìn)入Rokitansky-Aschoff竇內(nèi)，表現(xiàn)為膽囊腔縮小并呈高密度，周圍環(huán)狀分布多個(gè)點(diǎn)狀高密度影，狀如光環(huán)，文獻(xiàn)中稱之為“光環(huán)征”，為彌漫型膽囊腺肌增生癥的特

12、征性表現(xiàn)。,,彌漫型,,膽囊腺肌增生病，彌漫型。,,,,,,節(jié)段型：膽囊壁局限性增厚，膽囊腔1至2處環(huán)狀狹窄，其余部分膽囊壁正常。增強(qiáng)表現(xiàn)與彌漫型相似，有時(shí)誤診為膽囊癌。,,,,局限型：膽囊底部局限性囊壁增厚，狀如小帽，增厚的膽囊壁密度均勻，內(nèi)外面均光整，與周圍正常膽囊壁分界清晰，其他部位膽囊壁無(wú)增厚。增強(qiáng)掃描病變區(qū)域動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，門脈期及延遲期均勻強(qiáng)化。“小帽征”高度提示本病。,,,,【鑒別診斷】主要與膽囊癌鑒別GBA的強(qiáng)

13、化方式是動(dòng)脈期膽囊粘膜層和粘膜下區(qū)強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化向外擴(kuò)展，延遲期膽囊壁強(qiáng)化范圍擴(kuò)大，粘膜層和粘膜下的肌層呈不均勻強(qiáng)化或較均勻強(qiáng)化。膽囊癌的強(qiáng)化方式是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈持續(xù)性明顯強(qiáng)化，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。膽囊形態(tài)僵硬，膽囊壁不規(guī)則增厚及膽囊壁分層消失伴明顯強(qiáng)化，且膽囊窩周邊肝實(shí)質(zhì)受累時(shí)，多提示膽囊癌的可能性。膽囊外側(cè)壁不規(guī)則增厚，特別是內(nèi)壁呈結(jié)節(jié)狀或不平整多支持膽囊癌，膽囊壁均勻增厚且腔內(nèi)外壁光整多為腺肌增生癥。“小帽征”是鑒別基底型GBA

14、與腔內(nèi)型膽囊癌的一個(gè)重要征象。,,膽囊息肉樣病變（PGL）,【臨床與病理】定義：泛指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀生長(zhǎng)的所有非結(jié)石病變總稱。目前無(wú)統(tǒng)一命名，有人稱之為膽囊隆起樣病變，有人稱之為膽囊腺瘤樣病變，但更多的稱之為膽囊息肉樣病變。一般無(wú)癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤大小0.5-4cm,,分類：膽固醇性息肉：又稱膽固醇沉著癥，膽固醇代謝異常的局部表現(xiàn)，是血中膽固醇類脂質(zhì)析出并被膽囊壁的組織細(xì)胞吞噬所致，可發(fā)生于膽囊的任何部位，大部分多發(fā)，外觀

15、黃色分葉狀，桑樁樣，柔軟易脫落。組織學(xué)顯示:息肉由積聚的泡沫組織細(xì)胞構(gòu)成，其表面由單層柱狀上皮覆蓋，具有結(jié)締組織蒂，微血管，分支的絨毛樣凸起。炎癥性息肉：為慢性炎癥刺激所致，可單發(fā)，或多發(fā)，一般3-5mm大小，蒂粗或不明顯，顏色與鄰近粘膜相似或稍紅。組織學(xué)顯示:灶性腺上皮增生伴血管結(jié)締組織間質(zhì)和明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。膽囊腺肌病、腺肌瘤：是一種由于膽囊上皮和平滑肌增生而引起的膽囊壁肥厚性病變，分為局限型、階段型、彌漫型。上皮的增牛在病變的

16、中心最明顯，周圍的腺體常伴囊狀擴(kuò)張，并充滿粘液，擴(kuò)張的腺體內(nèi)有鈣質(zhì)沉積。腺瘤性息肉：即膽囊腺瘤，是真性膽囊良性腫瘤，一般有粗短的蒂，表而光滑或分葉狀。腺瘤多為單發(fā)，好發(fā)于膽囊體、底部?？煞譃槿轭^狀腺瘤和非乳頭狀腺瘤。增生性息肉：來(lái)源于膽囊上皮，形似腺瘤樣隆起狀。表而光滑，通常無(wú)蒂，單發(fā)或多發(fā)，以膽囊底、體部多見。組織學(xué)改變:為伴有粘液腺化生的上皮細(xì)胞增生，纖維間質(zhì)中可見與肌層相連的平滑肌纖維，并可見杯狀細(xì)胞。也可見有類似腸上皮化生改

17、變。,,【CT表現(xiàn)】由膽囊壁向膽囊腔內(nèi)突出的多發(fā)或單發(fā)軟組織小結(jié)節(jié)，基底窄，直徑多小于10mm，邊緣多光滑，膽固醇性息肉多形成“草莓樣膽囊”。CT增強(qiáng)：膽固醇性息肉無(wú)明顯，腺瘤樣息肉及炎性息肉可見明顯強(qiáng)化，膽囊壁無(wú)增厚 腫瘤直徑超過(guò)1cm，或腫瘤位于膽囊頸部，應(yīng)高度警惕惡性腫瘤的可能性,,,,【鑒別診斷】各類膽囊息肉樣病變之間鑒別較困難，但多發(fā)者多為膽固醇性息肉。與腔內(nèi)型膽囊癌鑒別膽囊癌癌結(jié)節(jié)較大，基底部較寬，與膽囊呈鈍角相

18、交，有其強(qiáng)化特點(diǎn)；而膽囊息肉結(jié)節(jié)直徑多較小，邊緣光整，結(jié)節(jié)與囊壁有一定分界，有游離感，甚至有蒂與膽囊壁相連，強(qiáng)化多程度多低于癌結(jié)節(jié)。膽囊癌者膽囊壁局部不規(guī)則，粘膜、外膜面局限性僵硬或凹陷；而膽囊息肉局部粘膜柔軟。,膽囊癌,【臨床與病理】膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，在消化系統(tǒng)腫瘤惡性腫瘤中占第5位。病因不明，可能與以下幾點(diǎn)相關(guān)： 膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎膽囊腺瘤及膽囊腺瘤樣增生膽囊息肉好發(fā)于中老年女性，男：女為1：3多發(fā)于膽囊底

19、或頸部癥狀與體征：早期無(wú)明顯癥狀，進(jìn)展期常表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛并可放射至肩背部、黃疸、 消瘦、上腹部包塊等，合并膽囊炎時(shí)有發(fā)熱、惡心、嘔吐等。實(shí)驗(yàn)室檢查：CEA、CA19-9、CA125等均可升高，其中以CA19-9較為敏感，但無(wú)特異性。,,病理：腺癌多見，約占80%浸潤(rùn)型：最常見，膽囊壁的局限性不規(guī)則增厚，晚期廣泛浸潤(rùn)，形成腫塊，可使膽囊完全閉塞 乳頭型：約占20%，腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，形成菜花樣腫物 粘液型：少見，呈廣泛浸潤(rùn)

20、生長(zhǎng) 轉(zhuǎn)移：直接侵犯鄰近組織：主要是肝左內(nèi)葉和右葉前段，其次是十二指腸、胃和結(jié)腸 經(jīng)門脈或肝動(dòng)脈形成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移到肝門和腹膜后淋巴結(jié),,【CT表現(xiàn)】直接征象：厚壁型：膽囊縮小，膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚，內(nèi)緣多不光整，肝膽分界可清晰或模糊不清， 增強(qiáng)掃描病變部位明顯強(qiáng)化。腔內(nèi)型：膽囊內(nèi)由膽囊壁突向膽囊腔的單發(fā)或多發(fā)乳頭狀結(jié)節(jié)或腫塊影，病變部位膽囊壁增厚明顯，病變多不光整，可呈分葉狀，增強(qiáng)掃描病灶于A期

21、、門脈期及V脈期均勻中度或明顯強(qiáng)化；病灶與正常膽囊壁分界清楚。此型較少侵及肝臟。腫塊型：多見，典型表現(xiàn)為膽囊窩內(nèi)正常形態(tài)密度的膽囊消失，代之以境界不清，與肝實(shí)質(zhì)密度相近的等密度或混雜密度軟組織腫塊，可以累及周圍肝實(shí)質(zhì)，增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 間接征象：肝臟直接侵犯：肝膽分界不清，肝組織呈不規(guī)則低密度肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移到肝門、胰頭及腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)等。膽道梗阻征象：直接侵犯膽囊管及肝總管或肝門區(qū)腫大

22、淋巴結(jié)壓迫所致。門脈浸潤(rùn)征象。合并膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎等。,,,,,,腔內(nèi)型,,,,腫塊型,,【鑒別診斷】厚壁型膽囊癌與慢性膽囊炎：瘤周局限性水腫的原因：癌細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的病理基礎(chǔ)是癌細(xì)胞與基底膜緊密附著，在癌細(xì)胞分泌的蛋白溶解酶的直接作用下，層粘連蛋白、纖維連接蛋白、蛋白多糖及IV型膠原纖維溶解，局部產(chǎn)生缺損，癌細(xì)胞得以擴(kuò)散。基質(zhì)成分的降解產(chǎn)物具有明顯的促新生血管形成作用，新生的腫瘤血管通透性很強(qiáng)

23、，因此癌細(xì)胞浸潤(rùn)區(qū)常伴有水腫帶。,,,腫塊型需與原發(fā)性肝癌鑒別：肝方葉及肝右前葉下段原發(fā)性肝癌可侵犯膽囊，需與膽囊癌鑒別原發(fā)性肝癌腫瘤主體位于肝臟，而膽囊癌腫瘤主體位于膽囊窩肝癌多伴肝硬化及門脈癌栓形成，而膽囊癌與肝硬化關(guān)系不大，伴門脈癌栓形成明顯低于肝癌增強(qiáng)掃描肝癌呈“快進(jìn)快出”方式強(qiáng)化，而膽囊癌則多為持續(xù)性明顯強(qiáng)化，延遲掃描消退不明顯膽管擴(kuò)張多見于膽囊癌，肝癌少見腫塊內(nèi)見結(jié)石影，則提示膽囊癌幾率大膽囊窩內(nèi)只有軟組織腫塊，